Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Nabico 2020

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Nabico
Prénoms : Rui-Filipe
À l’âge : 31


tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 26 octobre 2020
au : 4 novembre 2020
par : Dr Bob Reddoch, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Rui-Filipe Nabico
Date et heure du décès : 4 novembre 2016  12 h 59
Lieu du décès : Centre hospitalier St. Joseph, Toronto, Ontario
Cause du décès : Mort subite par arythmie après la mise en place d'un dispositif de contrôle électronique sur un homme atteint de cardiomyopathie et intoxiqué à la cocaïne
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 4 novembre 2020
Nom du coroner : Dr Bob Reddoch
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Rui-Filipe Nabico


Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général :

  1. Le ministère du Solliciteur général devrait réviser et renouveler le modèle provincial de recours à la force (2004) dès que possible. En particulier, le modèle devrait explicitement mettre l'accent sur la désescalade en tant que principe fondamental.
  2. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de réviser le modèle provincial de recours à la force (2004) pour y inclure les pistolets électriques (PE) et les nouvelles technologies ou équipements au fur et à mesure de leur mise en place.
  3. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de réviser le modèle provincial de recours à la force (2004) pour y inclure la catégorie « à létalité atténuée » afin de distinguer les armes intermédiaires des armes mortelles.
  4. Le ministère du Solliciteur général devrait inclure des experts et des professionnels non policiers dans l'examen et le renouvellement du modèle provincial de recours à la force.
  5. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de renommer le modèle de recours à la force afin de faire savoir que son but est de répondre aux situations critiques sans recourir à l'usage de la force.
  6. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de procéder régulièrement à des examens prescrits du modèle de recours à la force, basés sur des recherches et des informations statistiques actuelles, afin d'évaluer l'efficacité du modèle.
  7. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager la création d'une base de données provinciale des incidents de recours à la force et la mettre à la disposition des services de police et des experts et professionnels non policiers concernés, et prévoir un moyen par lequel ils pourraient apporter leur contribution. 
  8. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager d'améliorer le formulaire provincial de rapport sur l'usage de la force afin de garantir que les agents de police rendent compte de leurs efforts de désescalade avant de recourir à la force, ou des raisons pour lesquelles ils ne se sont pas engagés dans la désescalade.
  9. Le ministère du Solliciteur général devrait envisager de revoir régulièrement les normes minimales de formation à l'utilisation des PE et de mettre davantage l'accent sur le « jugement ». 
  10. Le ministère du Solliciteur général devrait accélérer la mise en œuvre des caméras corporelles pour les services de police qui en ont acheté et qui ont organisé le financement des biens liés aux caméras corporelles, y compris le stockage des données, en finançant le déploiement, la formation et la mise en œuvre pour tous les agents de première ligne en Ontario, pour garantir que le temps nécessaire pour équiper les agents de caméras corporelles ne soit pas entravé par les besoins opérationnels quotidiens.

Au ministère du Solliciteur général et au Service de police de Toronto :

  1. Le ministère du Solliciteur général et le Service de police de Toronto devraient préconiser des recherches supplémentaires qui visent à déterminer si les personnes en crise ou intoxiquées par des stimulants, souffrant de « délire agité » ou obèses courent un risque accru de décès à la suite du déploiement des PE.
  2. Le ministère du Solliciteur général et le Service de police de Toronto devraient intégrer les résultats des recherches dans leur formation sur l'utilisation des PE.

 Au Service de police de Toronto :

  1. Le Service de police de Toronto devrait mettre en œuvre l'utilisation des caméras corporelles par les policiers de première ligne dès que possible.  La formation sur l'utilisation des caméras corporelles devrait comprendre des instructions sur l'importance de ces caméras pour assurer la responsabilité et la transparence, ainsi que pour améliorer la confiance du public dans les services de maintien de l'ordre. 
  2. Le Service de police de Toronto devrait continuer à explorer et à envisager l'amélioration du système de caméras du véhicule en ajoutant des caméras latérales sur les autopatrouilles.
  3. Le Service de police de Toronto devrait améliorer l'enseignement de solutions de rechange au défi policier traditionnel et ainsi faciliter une communication plus efficace avec les personnes en situation de crise.
  4. Le Service de police de Toronto devrait poursuivre et améliorer la formation polyvalente des agents par des experts de la communauté (p. ex. Autochtones, populations marginalisées et vulnérables). 
  5. Le Service de police de Toronto devrait envisager d'étendre le contrôle physique dans le cadre du modèle de recours à la force et d'améliorer la formation des agents afin d'inclure des tactiques et des distractions de remplacement.
  6. Le Service de police de Toronto devrait prévoir une orientation officielle dans les quartiers de sa division pour les agents de première ligne.
  7. Le Service de police de Toronto devrait améliorer les instructions sur le fonctionnement de la caméra à bord du véhicule afin d'inclure explicitement la position des véhicules de police permettant de capter les meilleures images d'une scène.
  8. Le Service de police de Toronto devrait envisager d'inclure un processus de responsabilité pour accroître la transparence en ce qui concerne l'utilisation appropriée ou inappropriée des caméras corporelles et des caméras à bord du véhicule.  
  9. Le Service de police de Toronto devrait envisager d'augmenter le nombre d'unités de l'Équipe mobile d'intervention en cas de crise et de recruter des personnes ayant une formation en santé mentale au sein des services de police.
  10. Le Service de police de Toronto devrait envisager d'exiger des agents de première ligne qu'ils satisfassent à des évaluations psychologiques régulières.
  11. Le Service de police de Toronto devrait envisager de fournir des informations de répartition en temps réel sur l'écran de l'ordinateur à bord du véhicule, afin d'éviter d'avoir à « actualiser » les mises à jour.