Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - McLeod 2020

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : McLeod
Prénoms : Horatio Liam Christopher
À l’âge : 31


tenue à : 3 Dixon Drive, Trenton
du : 9 novembre
au : 16 novembre 2020
par : Dre Louise McNaughton-Filion, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Horatio Liam Christopher McLeod
Date et heure du décès : 10 septembre 2017  08 h 08
Lieu du décès : Centre hospitalier pour enfants de l’Est de l’Ontario
Cause du décès : Blessures thoraciques et abdominales dues à une collision avec un véhicule hors route
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 16 novembre 2020
Nom du coroner : Dre Louise McNaughton-Filion
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Horatio Liam Christopher McLeod


Recommandations du jury

Au ministère de l’Éducation

  1. Le ministère de l'Éducation, en consultation avec Parachute Canada, devrait intégrer la sécurité des véhicules hors route (VHR) dans son enseignement actuel de la sécurité des véhicules automobiles dans les écoles primaires et secondaires.

Au ministère des Transports, à la Fédération ontarienne des clubs de véhicules tout-terrain, à l’Institut canadien de sécurité des véhicules tout-terrain, au Conseil canadien du quad, au Conseil canadien de la sécurité

  1. Le ministère des Transports, la Fédération ontarienne des clubs de véhicules tout-terrain, l’Institut canadien de sécurité des véhicules tout-terrain, le Conseil canadien du quad et le Conseil canadien de la sécurité devraient travailler de concert pour administrer un cours de sécurité et de formation normalisé obligatoire pour les véhicules hors route, qui est agréé par les gouvernements provinciaux et fédéral, ainsi que par l'Institut canadien pour la sécurité des véhicules tout-terrain et le Conseil canadien du quad. Ce cours doit consister en un apprentissage théorique et pratique pour tous les jeunes et les adultes et doit être terminé avec succès pour recevoir un permis/licence/certificat de compétence pour les véhicules hors route (VHR). Envisager de le renouveler régulièrement (par exemple, tous les trois ans) et examiner et évaluer régulièrement l'efficacité du programme de formation pour s'assurer qu'il s'agit d'une formation actuelle et efficace.

Au ministère des Transports

  1. Le ministère des Transports devrait apporter des modifications à la Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, chapitre 0.4 et au Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, selon le cas, (sur le modèle de la Loi Sean au Massachusetts) de sorte que l'âge minimum pour conduire un véhicule hors route (VHR) soit de 16 ans et s'applique aux terrains publics et privés. Les conducteurs de véhicules hors route devraient avoir, au minimum, un permis de conduire, une licence ou un certificat de compétence pour les VHR, en plus d'un permis de conduire de classe G2 et M2. Les modifications apportées à la législation devraient prévoir des pouvoirs de police tels que, constatant qu’un enfant de moins de 16 ans conduit un VHR sur un terrain public ou privé ou sur une route, le VHR sera saisi, et le propriétaire et/ou le conducteur du VHR sera, pour une première infraction, condamné à une amende. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions.
  2. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, chapitre 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés pour exiger que le conducteur et le passager d'un véhicule hors route, qu'ils soient sur la route ou hors route, portent en permanence un casque, des ceintures de sécurité le cas échéant, des lunettes de protection, ainsi que des vêtements et des chaussures de protection, tous certifiés par le gouvernement. Les modifications apportées à la législation devraient prévoir des amendes en cas de dérogation à ces dispositions. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions.
  3. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, chapitre 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés pour prévoir que le conducteur d'un VHR doit avoir un taux d’alcool de zéro pour cent, qu'il conduise hors route ou sur route. Envisager d’accroître progressivement les sanctions en cas de violations répétées de ces dispositions.
  4. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, chapitre 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés pour prévoir que les enfants âgés de 14 à 15 ans ne peuvent conduire un véhicule hors route que sur un circuit fermé, aux conditions suivantes :
    1. ils sont directement surveillés par un adulte (l’adulte est dans le champ de vision du conducteur en tout temps);
    2. l’adulte et le conducteur ont suivi et réussi une formation agréée sur la sécurité des véhicules hors route;
    3. les conducteurs portent en permanence un casque, des lunettes de protection, des vêtements et des chaussures de protection certifiés par le gouvernement;
    4. ils manœuvrent un véhicule hors route adapté à leur âge, leur taille et leurs capacités (c'est-à-dire d’une puissance limitée et ne pouvant pas dépasser 30 km à l’heure);
    5. un agent qualifié et un premier intervenant qualifié sont présents.
  5. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, chapitre 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés comme suit :
      interdire aux conducteurs de VHR conçus pour un pilote unique de transporter un passager, que ce soit hors route ou sur route, sur un terrain public ou privé;
    1. interdire aux enfants de moins de 12 ans d’occuper le siège de passager du VHR, que ce soit hors route ou sur route, sur un terrain public ou privé;
    2. stipuler que quiconque âgé de moins de 16 ans ne peut avoir un passager à bord d'un VHR roulant sur une route ou hors route, sur un terrain public ou privé, même si le VHR est conçu à cet effet (sauf si ce passager est un adulte titulaire d’un permis, d’une licence ou d’un certificat de compétence agréés).
    Ces modifications apportées à la législation devraient prévoir des amendes en cas de dérogation à ces dispositions. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions.
  6. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, chapitre 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés pour ne permettre un passager à bord d’un véhicule hors route (VHR) que dans les conditions suivantes :
    1. le conducteur a suivi et réussi un cours agréé de formation à la sécurité des véhicules hors route, et est en possession d'un certificat valide et agréé attestant la réussite de ce cours;
    2. le conducteur doit avoir au moins 16 ans;
    3. le passager doit porter en permanence un casque, des lunettes de protection, des vêtements et des chaussures de protection certifiés par le gouvernement (ainsi qu’une ceinture de sécurité appropriée s’il s’agit d’un véhicule côte à côte).
    Ces modifications apportées à la législation devraient prévoir des amendes en cas de dérogation à ces dispositions. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions.
  7. Le ministère des Transports devrait exiger un permis, une licence ou un certificat de compétence pour l'achat d'un véhicule hors route (VHR). L’obtention de ce permis, licence ou certificat de compétence devrait être assujettie à une formation en sécurité des véhicules hors route. Tous les VHR doivent être immatriculés en Ontario auprès du ministère des Transports, que leur utilisation soit prévue sur terrain privé ou public, ou sur route.
  8. La mise en application des règlements relatifs à la sécurité devrait être assurée par des « agents de surveillance des sentiers » selon une extension du « système de surveillance des sentiers » utilisé dans d'autres provinces, comme le Québec. Les agents de surveillance des sentiers devraient être formés et avoir la capacité d'avertir les utilisateurs des sentiers et de remettre des avis d'infraction afin de promouvoir et de maintenir la sécurité. Les sanctions devraient être catégorisées et inclure des avertissements et des amendes, allant jusqu'au retrait du permis de conduire un VHR ou à la saisie d'un VHR, selon l'infraction.
  9. Les agents de police devraient conserver leur pouvoir de remettre des avis d'infraction pour les infractions à la Loi sur les véhicules hors route et au Code de la route. Tous les services de police provinciaux et municipaux devraient fournir aux agents de police une formation sur la sécurité des véhicules hors route afin de faciliter l'application de la législation sur la sécurité des véhicules hors route.
  10. Le ministère des Transports de l’Ontario devrait enquêter, tenir des statistiques et rendre compte publiquement du nombre de cas dans lesquels des conducteurs ont reçu des avis d'infraction pour avoir conduit alors qu’ils n’avaient pas 16 ans, qu’ils étaient passagers de moins de 12 ans, qu’ils ne portaient pas de casque, de ceinture de sécurité ou d’équipement de sécurité.

Au ministère des Transports de l’Ontario, à Transports Canada

  1. Le ministère des Transports et Transports Canada devraient travailler de concert pour garantir que seuls les véhicules hors route (VHR), construits conformément aux normes de l’industrie, enregistrés, immatriculés, peuvent être utilisés sur les terrains publics ou privés. La Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, chapitre 0.4 et le Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8, devraient être modifiés de manière à exiger :
    1. un contrôle de sécurité actuel afin d'enregistrer un véhicule hors route;
    2. que le conducteur qui enregistre le VHR détienne un permis valide de conducteur de VTT et un permis de conduire de classe G2 ou M2;
    3. une étiquette ou un autocollant bien visible indiquant une immatriculation ou un enregistrement valide sur le VHR. Le produit de la vente de ces étiquettes ou autocollants devrait servir à l'application de la réglementation, à l’aménagement de pistes de VTT sûres et à la promotion d’initiatives de sécurité des conducteurs et des passagers.
    Ces modifications apportées à la législation devraient prévoir des amendes en cas de dérogation à ces dispositions. Envisager des sanctions plus sévères en cas de violations répétées de ces dispositions.
  2. Transports Canada devrait adopter les normes du Conseil canadien des véhicules hors route (CVHR), de l'American National Standards Institute (ANSI), du Safety Vehicle Institute of America (SVIA) et de la Recreational Off Highway Vehicle Association (ROVA) pour les véhicules tout-terrain et les véhicules hors route utilitaires, qu'ils soient utilisés hors route ou sur route. Seuls les VHR qui répondent à ces normes devraient être vendus au Canada, quelle que soit leur taille.
  3. Toute activité publicitaire ou commerciale sur les véhicules hors route s'adressant à des enfants de moins de 16 ans devrait être interdite.

Au CVHR, à l’ANSI et à Transports Canada

  1. Un examen national annuel des normes techniques et conceptuelles des véhicules hors route (VHR) devrait être effectué pour traiter des innovations en matière de sécurité et pour formuler des recommandations visant à améliorer la sécurité des VHR (par exemple, protection contre le retournement, protection contre l'écrasement, limiteurs de vitesse inviolables, conception de sièges plus sûrs, signaux d'alarme/désactivation du moteur lorsque les ceintures de sécurité ne sont pas engagées dans les véhicules côte à côte). Envisager d'équiper les VHR d'enregistreurs de données d'événements pour aider la police à enquêter sur les collisions de VHR.                    

Au ministère des Transports de l'Ontario (MTO) et à la Fédération des clubs de VTT de l’Ontario (Ontario Federation of ATV Clubs (OFATV)), à Parachute

  1. Le MTO et l'OFATV et Parachute devraient continuer à travailler de concert pour sensibiliser les conducteurs de tout âge à la sécurité et à la formation, et pour leur faire prendre conscience que la conduite d’un VHR sur n'importe quelle route est une activité à haut risque, et que la plupart des accidents de la route n'impliquent pas d'autres véhicules.
  2. Le MTO devrait créer l'équivalent du « Comité consultatif sur les véhicules hors route » pour aider à établir et mettre en application la réglementation et la législation (à l’instar de la « loi Sean » au Massachusetts). Les membres doivent inclure les personnes directement impliquées dans l'élaboration et l'application de la législation, les organisations de sécurité et les parties concernées, afin de prendre des décisions éclairées fondées sur des preuves, telles que des modifications de la législation ou des mesures d'application. Ce comité pourrait utiliser le cycle d'élaboration des politiques déjà en place au ministère des Transports, mais doit avoir un organe consultatif législatif. Il devrait veiller à ce que les nouvelles preuves éclairent la législation, la formation et les autres réglementations. Ce comité, en collaboration avec le ministère des Transports, devrait mesurer l'impact des initiatives de sécurité mises en œuvre sur la sécurité des véhicules hors route, et en rendre compte, et rendre ces rapports publics.

Au Bureau d’assurance du Canada

  1. Les compagnies d'assurance au Canada devraient accorder une remise sur l'assurance des véhicules hors route (VHR) si le propriétaire a terminé avec succès une formation sur la sécurité des VHR. La police d'assurance devrait exiger que tous les conducteurs du véhicule assuré détiennent un permis de conduire valide de VHR et une formation en matière de sécurité.

Au ministère des Transports, à l’ICIS

  1. Le ministère des Transports et l'Institut canadien d'information sur la santé devraient développer et promouvoir un système de suivi précis et complet, tant du nombre de véhicules hors route (VHR) enregistrés, des conducteurs de VHR et des blessures et décès associés à l'utilisation de VHR, pour les enfants et les jeunes, ainsi que pour les adultes. Une analyse des facteurs de risque (tels que le port de la ceinture de sécurité, le port du casque, la consommation d'alcool et de drogues) aiderait à déterminer les meilleurs points d'intervention pour améliorer la sécurité des VHR et éliminer les blessures et les décès évitables liés à l'utilisation des VHR.

Au Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, au Collège des médecins de famille du Canada, à toutes les facultés de médecine du Canada, à toutes les écoles de sciences infirmières, à Parachute, à la Société canadienne de pédiatrie, à l’Association canadienne des médecins d'urgence

  1. Ces organisations devraient élaborer des outils pédagogiques concernant l'utilisation sûre des véhicules hors route (VHR) que les fournisseurs de soins primaires et les fournisseurs de soins d'urgence pourraient partager avec les patients et leurs familles, tout en déterminant le meilleur moment et la meilleure approche pour communiquer ces renseignements. L’information transmise par les médecins devrait refléter les besoins des communautés, en particulier dans les régions rurales, nordiques ou éloignées. Ces organisations devraient former les futurs fournisseurs de soins primaires et de soins d'urgence à l'utilisation sûre des VHR afin de s'assurer qu'ils disposent d'une base de connaissances solide pour les soins et l'éducation de leurs patients.

Au ministère des Transports de l’Ontario, à Transports Canada

  1. Les modifications à la Loi sur les véhicules hors route, L.R.O. 1990, chapitre 0.4 et au Code de la route, L.R.O. 1990, c. H.8 et tout autre changement législatif découlant des recommandations de l'enquête sur la mort d'Horatio McLeod est mentionné comme « Loi d'Horatio » en mémoire de la disparition tragique d'Horatio McLeod.

Au CVHR, à l’ANSI et à Transports Canada

  1. Tant que des innovations en matière de sécurité et des normes relatives aux véhicules hors route n'auront pas établi de façon probante une réduction du nombre de blessures et de décès dus aux véhicules hors route (VHR) chez les adultes, les modèles de VHR destinés aux enfants et aux jeunes ne devraient pas être vendus.

À Transport Canada, à tous les ministères des transports provinciaux et territoriaux (ou équivalents)

  1. L’ensemble des provinces et des territoires devraient harmoniser et adopter une législation efficace en matière de véhicules hors route, en commençant par la règle de base selon laquelle seules les personnes âgées de 16 ans ou plus peuvent conduire un véhicule hors route (VHR) ou en être passagères, que ce soit sur la route ou sur un terrain public ou privé. Dans les communautés où le VHR est le seul mode de transport, ou est nécessaire pour l'agriculture ou d'autres industries et où des personnes de moins de 16 ans doivent l'utiliser pour accomplir ces tâches, elles devraient suivre une formation locale en matière de sécurité des VHR, et seules les personnes de 16 ans ou plus devraient conduire un VHR à des fins récréatives