Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Izsak Morneau 2019

Office of the Chief Coroner
Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom(s) du défunt : Izsak, Brian; Morneau, Robert


tenue à : 245, av. Windsor, Windsor
du : 7 octobre 2019
au : 10 octobre 2019
par : Dr David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Izsak
Prénoms : Brian
À l’âge : 53
Date et heure du décès : 26 juillet 2016, à 20 h 16
Lieu du décès : Hôpital régional de Windsor – campus Ouellette, 1030, av. Ouellette, Windsor (Ontario)
Cause du décès : Multiples traumatismes, causés par une chute d’un toit à travers une ouverture.
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Morneau
Prénoms : Robert
À l’âge : 44
Date et heure du décès : 3 novembre 2016, 14 h 03
Lieu du décès : Hôpital régional de Windsor – campus Ouellette, 1030, av. Ouellette, Windsor (Ontario)
Cause du décès : Multiples traumatismes, causés par une chute d’un toit à travers un puits de lumière
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 10 octobre, 2019
Nom du coroner : Dr David Eden
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Brian Izsak et Robert Morneau


Recommandations du jury

À l’intention du ministère du Travail :

  1. À l’attention du directeur général de la prévention – Il faut passer en revue le programme de formation pour le travail en hauteur afin d’y inclure une section sur les dangers liés aux puits de lumière en particulier.
  2. Le paragraphe 6 de l’article 26 doit être reformulé de la façon suivante : « Une chute dans une ouverture pratiquée dans une surface de travail, y compris, mais sans y être limité, un puits de lumière ».
  3. Il faut mettre en œuvre une politique exigeant que le constructeur tienne un registre quotidien consignant les instructions données au sujet du chantier et de la sécurité, qui sera remis au propriétaire du bâtiment ou de l’entreprise. Ce registre doit être conservé par le propriétaire du bâtiment ou de l’entreprise et communiqué sur demande pour des projets futurs.
  4. Il faut ajouter un règlement exigeant la présence d’un pareur humain si une ouverture est exposée, jusqu’à l’installation d’un couvercle de sécurité.

À l’intention du Conseil national de recherches Canada :

  1. Le Code national du bâtiment doit être modifié afin d’y inclure, pour un puits de lumière assez large pour qu’une personne puisse tomber dedans, selon le cas : l’exigence que le puits de lumière soit conçu de façon à supporter une charge de 2,4 kilonewtons par mètre carré ou protégé par un écran pour puits de lumière standard capable de supporter une charge d’au moins 2,4 kilonewtons par mètre carré, ou l’exigence que le puits de lumière soit muni d’une barre fixe pour puits de lumière sur chaque côté exposé, mesurant entre 36 et 42 pouces de haut.
  2. Le Code national du bâtiment doit être modifié afin d’exiger que le fabricant ajoute des étiquettes d’avertissement aux puits de lumière. 
  3. Le Code national du bâtiment doit être modifié afin d’exiger l’installation de points d’ancrage permanents sur tout immeuble non-résidentiel, d’une hauteur de plus de 3 mètres, qui serviront à l’utilisation de systèmes antichute personnels.

À l’intention du ministère des Affaires municipales et du Logement (MAML) :

  1. Le Code du bâtiment de l’Ontario doit être modifié afin d’y inclure, pour un puits de lumière assez large pour qu’une personne puisse tomber dedans, selon le cas : l’exigence que le puits de lumière soit conçu de façon à supporter une charge de 2,4 kilonewtons par mètre carré ou protégé par un écran pour puits de lumière standard capable de supporter une charge d’au moins 2,4 kilonewtons par mètre carré, ou l’exigence que le puits de lumière soit muni d’une barre fixe pour puits de lumière sur chaque côté exposé, mesurant entre 36 et 42 pouces de haut.
  2. Le Code du bâtiment de l’Ontario doit être modifié afin d’exiger que le fabricant ajoute des étiquettes d’avertissement aux puits de lumière.
  3. Le Code du bâtiment de l’Ontario doit être modifié afin d’exiger l’installation de points d’ancrage permanents sur tout immeuble non-résidentiel, d’une hauteur de plus de 3 mètres, qui serviront à l’utilisation de systèmes antichute personnels.