Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Fall 2019

Office of the Chief Coroner Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Fall
Prénoms : Michael
À l’âge : 47


tenue à : 4 , rue Wellington, St. Thomas
du : 23 septembre 2019
au : 27 septembre 2019
par : Dre Elizabeth Urbantke, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Fall, Michael
Date et heure du décès : 23h13, le 30 juillet 2017
Lieu du décès : Centre de détention d’Elgin Middlesex, 711 Exeter Road, London (Ontario)
Cause du décès : Intoxication au fentanyl
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 27 septembre 2019
Nom du coroner : Dre Elizabeth Urbantke
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Michael Fall


Recommandations du jury

À l’intention du ministère du Solliciteur général :

  1. Mettre en œuvre un système électronique de tenue des dossiers de santé pour :
    1. favoriser la continuité des soins en améliorant les communications entre les professionnels et assurer la prise de décisions cliniques sûres
    2. améliorer la capacité de surveiller l’état de santé, y compris les troubles de toxicomanie et les résultats à long terme
    3. améliorer l’utilisation des services, y compris des programmes de promotion de la santé
    4. recueillir des données pour la planification des programmes de ressources futurs, la recherche ou l’éducation
    5. mener des examens de la qualité des soins
    6. élaborer un système d’alerte et d’avis pour assurer la conformité aux normes provinciales de soins
    7. améliorer la communication avec les fournisseurs de services de santé communautaires
  2. Examiner les services de counseling et de thérapie offerts actuellement aux agents des services correctionnels et au personnel des soins infirmiers qui ont été témoins d’un décès dans un centre de détention ou un centre correctionnel, et apporter les changements nécessaires pour assurer l’accès à des services de counseling adéquats.

À l’intention du Centre de détention d’Elgin Middlesex :

  1. Mettre en place un modèle d’observation directe dans toutes les unités du Centre de détention d’Elgin Middlesex, comme celui qui a été mis à l’essai dans l’unité 4.
  2. Renforcer la politique exigeant que les agents des services correctionnels effectuent des rondes de nuit des unités de séjour à des intervalles irréguliers ou de façon échelonnée.
  3. Veiller à ce qu’au début de chaque quart de travail, un sergent ou une autre personne désignée signale au personnel des services correctionnels les détenus qui ont été récemment trouvés en possession de drogues de contrebande ou qui sont soupçonnés d’avoir consommé des drogues de contrebande. Ce signalement devrait se faire par l’inscription de l’information dans un registre ou document, qui est lu et paraphé par chaque agent des services correctionnels travaillant pendant le quart de travail.
  4. Élaborer une politique locale qui exige qu’un travailleur social, un conseiller ou un autre membre approprié du personnel s’entretienne avec les détenus qui ont été témoins d’un décès dans l’établissement dès que possible après le décès. Ces détenus devront avoir accès à des services spécialisés dans le traumatisme et, sur demande, des efforts seront déployés pour trouver un fournisseur de services externe.
  5. Cesser la pratique d’affecter des agents des services correctionnels aux unités de séjour selon un système de rotation, et la remplacer par un modèle de « peloton » selon lequel des agents des services correctionnels sont affectés à des unités de séjour par équipes et pour des  périodes d’au moins six mois à la fois.
  6. Augmenter le nombre d’agents des services correctionnels affectés aux quarts de nuit pour assurer qu’il y ait toujours au moins un agent dans chaque unité.
  7. Mettre en œuvre une politique prescrivant que le personnel des soins infirmiers qui intervient en cas d’urgence soit muni d’une radio et d’une trousse de premiers soins portative.
  8. Veiller à ce que les horloges des caméras de sécurité et du matériel de surveillance des rondes de sécurité soient synchronisées.
  9. Exiger que les agents des services correctionnels portent sur eux de la nalaxone intranasale.