Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Dumanski 2020

Office of the Chief Coroner

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Dumanski
Prénoms : Joshua
À l’âge : 30


tenue à : Water Tower Inn, Sault Ste. Marie
du : 19 octobre 2020
au : 22 octobre 2020
par : Dr D. Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Joshua Dumanski
Date et heure du décès : 16 juillet 2018 á 8 h 45
Lieu du décès : Hôpital de Sault-Sainte-Marie
Cause du décès : Intoxication mixte au fentanyl et à la cocaïne
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 22 octobre 2020
Nom du coroner : Dr D. Eden
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Joshua Dumanski


Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général :

Nous encourageons le Centre de traitement et de détention Algoma (CTDA) et le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels à explorer les possibilités de prévenir les futurs décès par toxicomanie des détenus par des stratégies incluant entre autres :

La formation du personnel

  1. Générer une liste de vérification normalisée, propre au CTDA, pour les vérifications des cellules afin de s'assurer que toutes les zones sont correctement fouillées, en garantissant la cohérence avec tous les agents correctionnels.
  2. Mettre en œuvre une formation sur la vérification des cellules au moyen de scénarios au CTDA.
  3. Publier une formation obligatoire sur les signes d'intoxication et de surdose potentielles, mise à jour chaque année et attestant la formation.
  4. Fournir une formation continue à l'interprétation des scanners corporels avec des mises à jour régulières pour intégrer les nouvelles tendances et techniques.
  5. Réévaluer la formation au sein de l'établissement en utilisant une structure formalisée de développement de la formation.   

L’éducation des détenus

  1. Offrir aux détenus une formation sur la consommation sûre des drogues à l'intérieur et à l'extérieur de l'établissement, entre autres :
    1. Systèmes de jumelage
    2. Quand alerter le personnel
    3. Signes de surdose  
    4. Interactions des drogues
  2. Assurer un suivi avec une formation sur la naloxone en cas de refus initial pendant l’absorption

Les programmes des détenus

  1. Affecter les gestionnaires de cas de soins de santé directement au détenu pour assurer la continuité des soins.
  2. Élaborer des programmes d'intervention critique qui sont facilement accessibles concernant le volet détention provisoire du CTDA.
  3. Assurer davantage d'accès aux travailleurs sociaux concernant le volet détention provisoire du CTDA.
  4. Étudier les moyens de supprimer les obstacles qui empêchent les travailleurs sociaux communautaires de collaborer avec les travailleurs sociaux du CTDA pour assurer la continuité des soins.

Les rondes de nuit

  1. Recommander de remplacer certaines rondes de nuit par une vérification de « preuve de vie » d'une durée d'une heure.
    1. Utiliser une lampe de poche pour vérifier si la poitrine se soulève, au besoin.
    2. Envisager d'entrer dans la cellule lorsque la visibilité est faible ou qu’on ne peut pas vérifier correctement la « preuve de vie ».
  2. Étudier les possibilités d'éclairage pour assurer une meilleure visibilité des détenus lors des rondes de nuit afin d'éviter que les lumières de nuit ne soient couvertes.
    1. Étudier d'autres méthodes d'éclairage pour les veilleuses, comme les lumières rouges. 

Les fouilles par des chiens détecteurs de drogue

  1. Mettre en œuvre des fouilles plus fréquentes par des chiens détecteurs de drogue avec un personnel minimal informé des fouilles.
  2. Fouiller tous les secteurs de l’établissement, y compris les secteurs du personnel.
  3. Assurer la coordination au niveau ministériel entre les services de police et le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels pour assurer la disponibilité de chiens détecteurs de drogue pour les fouilles.

Les scanners corporels

  1. Offrir une formation prescrite et périodique en matière d’interprétation des scanners corporels.
  2. Recommander au Ministère d’élaborer un processus de collecte des nouvelles tendances et techniques que les détenus emploient pour introduire les produits de contrebande dans l’établissement. 
    1. Établir une méthode de diffusion de l’information dans tous les établissements.
  3. Le Ministère devrait surveiller en permanence les possibilités d'achat de matériel de scannage à la fine pointe de la technologie.
  4. Le Ministère devrait établir un centre d'examen chargé d’étudier toutes les faiblesses des scanners.

La naloxone

  1. Veiller à ce que tous les membres du personnel qui interagissent directement avec les détenus soient équipés d'un vaporisateur de naloxone pendant leur service, y compris les agents correctionnels lorsqu’ils effectuent des rondes.

Les fouilles des cellules

  1. Prescrire un suivi auprès des services de police après que de la drogue a été découverte et confisquée.
    1. Connaissance des drogues camouflées
  2. Envisager les technologies aptes à détecter les substances en petites concentrations.