Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Deleary Thompson 2020

Office of the Chief CoronerVerdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Deleary
Prénoms : Floyd Sinclair
À l’âge : 39


tenue à : 6675 Burtwistle Ln, London
du : 24 février 2020
au : 16 mars 2020
par : Dr David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Floyd Sinclair Deleary
Date et heure du décès : 23 août 2015  20 h 46
Lieu du décès : Victoria Hospital, 800 Commissioners Rd E, London (Ontario)
Cause du décès : Toxicité aiguë au fentanyl
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Thompson
Prénoms : Justin William
À l’âge : 27


tenue à : 6675 Burtwistle Ln, London
du : 24 février 2020
au : 16 mars 2020
par : Dr David Eden, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Justin William Thompson
Date et heure du décès : 31 oct. 2016 7 h 59
Lieu du décès : Victoria Hospital, 800 Commissioners Rd E, London (Ontario)
Cause du décès : Toxicité aiguë au fentanyl et toxicité à la cocaïne
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 16 mars 2020
Nom du coroner : Dr David Eden
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Floyd Sinclair Deleary et Justin William Thompson


Recommandations du jur

Au ministère du Solliciteur général

  1. Le ministère devrait envisager de remplacer le Centre de détention d’Elgin-Middlesex par une nouvelle installation moderne conçue pour loger avec dignité la population carcérale et pour fournir un environnement convenable favorisant la réhabilitation et la réintégration des détenus grâce à une formation, un traitement et des services visant à leur permettre de faire une démarche d’adaptation personnelle et sociale couronnée de succès dans la communauté.
  2. Le ministère devrait inclure une infirmerie dans la planification du nouvel établissement.
  3. Le ministère du Solliciteur général (le ministère) devrait envisager la mise en place dans toutes les unités du Centre de détention d’Elgin Middlesex (CDEM) du modèle d’observation directe qui est actuellement en place dans l’unité 4, tout en songeant à améliorer les capacités de surveillance audio dans le module des agents correctionnels au sein de l’unité.
  4. Le ministère devrait continuer d’explorer la possibilité d’installer des dispositifs électroniques capables de surveiller les signes vitaux et d’alerter le personnel correctionnel et des soins de santé lorsque les signes vitaux des détenus indiquent un état de détresse médicale.
  5. Le ministère devrait continuellement surveiller les possibilités d’acheter de l’équipement de balayage mis à jour.
  6. Le ministère devrait s’assurer que tout le personnel qui pourrait devoir déclencher une alerte médicale est muni de radios en bon état de fonctionnement.
  7. Le ministère devrait envisager l’installation de filets sur des structures suspendues au-dessus de la zone de la cour dehors afin d’empêcher qu’on laisse tomber des articles de contrebande dans la cour.
  8. Le ministère devrait modifier sa politique et les ordres permanents du CDEM pour exiger que le personnel correctionnel effectue des rondes de sécurité plus que deux fois par heure et à intervalles réguliers.
  9. Le ministère devrait modifier sa politique et les ordres permanents du CDEM pour exiger que le personnel correctionnel, durant ses rondes de sécurité, scrute également les aires de plancher et retire toutes les sources de substances de contrebande.
  10. Le ministère devrait s’assurer que le personnel correctionnel et des soins de santé au CDEM appose sa signature en guise d’approbation après avoir examiné les nouveaux ordres permanents et les nouvelles politiques et procédures.
  11. Afin d’assurer la conformité aux politiques écrites concernant les rondes de sécurité, la supervision des détenus, les fouilles dans les cellules et les autres exigences en matière de sécurité, le ministère devrait s’assurer que des audits réguliers, y compris un examen des enregistrements vidéo, sont entrepris régulièrement et fréquemment par le personnel institutionnel de niveau supérieur au CDEM, avec un suivi approprié aux fins de mesures correctives. Des rapports trimestriels seront envoyés au ministère.
  12. Dans le but de détecter les situations à risque élevé qui pourraient impliquer la présence ou l’utilisation d’articles de contrebande, le ministère devrait évaluer la faisabilité d’améliorer la capacité de surveillance vidéo au sein du CDEM pour refléter une couverture plus moderne et complète, y compris : la surveillance active en temps réel de toutes les unités résidentielles par du personnel qualifié, des moniteurs améliorés dotés d’une haute résolution à tous les postes du personnel ainsi que dans un lieu de surveillance central, et la capacité de l’équipement d’isoler ou de zoomer avant les zones où on détecte de l’activité qui pourrait impliquer le transfert d’articles de contrebande, et la formation du personnel à cet égard.
  13. Afin de réduire le risque que des articles de contrebande pénètrent dans le CDEM, le ministère devrait envisager des moyens d’empêcher le personnel et d’autres visiteurs de faire entrer ces articles, notamment interdire au personnel d’apporter tout article autre que ceux approuvés dans les secteurs de sécurité de l’établissement. Des fouilles aléatoires du personnel et d’autres personnes devraient également être envisagées au besoin et conformément au droit applicable. Une politique permanente doit être mise en place pour le personnel relativement à toutes les activités directement et/ou indirectement reliées à l’usage du tabac dans les unités résidentielles.

Soins de santé

Équivalence

  1. Le ministère devrait examiner toutes les politiques et procédures opérationnelles afin d’assurer le respect du principe d’équivalence (donnant le droit aux détenus d’avoir accès à une norme des soins de santé équivalente à celle disponible en dehors de la prison et se conformant aux normes acceptées sur le plan professionnel).
  2. Le ministère devrait mener une évaluation des besoins en soins de santé de la population carcérale pour s’assurer qu’il y a suffisamment de médecins et de personnel infirmier pour répondre à ces besoins.  Le ministère devrait augmenter l’effectif à temps plein de médecins, de personnel infirmier praticien et de personnel infirmier autorisé conformément à l’évaluation des besoins.
  3. Le ministère devrait abandonner la politique de tolérance zéro en ce qui a trait à la consommation de drogues, reconnaissant que de telles politiques stigmatisent et punissent les gens pour des comportements qui découlent de problèmes médicaux sous-jacents.
  4. Le ministère devrait adopter une approche de réduction des méfaits non punitive envers le traitement des détenus qui abusent de substances.  Des possibilités de stabilisation et de réduction des méfaits pour les détenus qui abusent de substances devraient constituer la première approche à envisager pour la prestation des soins de santé et la réhabilitation. L’abus de substances devrait être reconnu comme une maladie chronique à rechutes où la rechute est courante. Des solutions de rechange devraient être mises à la disposition des personnes qui ne sont pas en mesure de parvenir à l’abstinence.

Admission

  1. Le ministère devrait mettre en œuvre un formulaire de dépistage à l’admission amélioré pour les personnes qui révèlent durant le processus d’admission qu’elles consomment des drogues de la rue. Ce formulaire exigera qu’un infirmier  à l’admission détermine ce qui suit : le ou les types de drogues consommées; la fréquence de consommation; le dosage; les moyens d’administration; le nombre de jours consécutifs de consommation avant l’incarcération; d’autres renseignements. Ce formulaire doit être utilisé de concert avec d’autres outils d’évaluation afin d’établir un programme de soins de santé pour le patient, y compris déterminer si un traitement au Suboxone, à la méthadone ou à la morphine orale à libération lente lui convient.
  2. Le ministère consultera le ministère de la Santé pour s’assurer qu’aucun patient détenu ne se voit refuser des soins de santé parce qu’il n’a pas un accès immédiat à sa carte Santé.
  3. Le ministère approuvera le présent projet pilote de personnel infirmier en toxicomanie au CDEM à titre de programme à temps plein accessible aux personnes sept jours sur sept et offrant un soutien administratif cinq jours par semaine.

Traitement par agonistes opioïdes (TAO)

  1. Le ministère devrait s’assurer que toutes les personnes en détention qui satisfont aux critères concernant le TAO fondé sur des données probantes (y compris le traitement au Suboxone, à la méthadone ou à la morphine orale à libération lente) et qui consentent à recevoir le traitement se voient offrir un traitement par agonistes opioïdes et y ait accès sans tarder.

Offrir le TAO à toutes les personnes qui répondent aux critères

  1. Le ministère devrait s’assurer que toutes les personnes qui reçoivent un TAO dans la communauté sont en mesure de continuer, sans interruption, un TAO approprié au moment de leur admission en détention.
  2. Le ministère devrait relier toute personne qui reçoit un TAO en détention à un traitement communautaire de la toxicomanie afin d’assurer la continuité des soins sans interruption au moment de sa libération. Les préparatifs en vue de cette transition devraient être entamés bien avant la date de libération, dans la mesure du possible, pour que tous les partenaires en prennent conscience et que la transition se déroule sans heurts.
  3. Le ministère devrait encourager tous les médecins et les équipes de soins en exercice aux établissements correctionnels à posséder ou à obtenir les qualifications nécessaires pour prescrire des médicaments de TAO.  Une personne détenue qui est admissible au TAO ne devrait pas se voir refuser le traitement à cause d’un manque de personnel possédant les compétences requises.
  4. Le ministère devrait mettre à jour ses politiques concernant le traitement d’entretien à la méthadone (TEM) et au Suboxone pour assurer la conformité aux pratiques exemplaires, y compris :
    1. préférer l’amorce du traitement au Suboxone plutôt qu’à la méthadone comme traitement de première intention, lorsque le patient satisfait aux critères cliniques pour l’amorce du traitement au Suboxone;
    2. inclure la morphine orale à libération lente comme option de traitement de troisième intention;
    3. confirmer que la gestion du sevrage des opioïdes ne doit jamais être offerte comme traitement de première intention;
    4. tenir compte des récents changements réglementaires qui permettent maintenant à tous les médecins de prescrire le TEM sans une exemption fédérale en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances;
    5. bien que trouver un prescripteur de TAO communautaire pour prendre soin d’un patient au moment de sa libération demeure une priorité, l’amorce d’un TAO ne devrait pas être subordonnée à la condition que l’on trouve d’abord un prescripteur de TAO communautaire (dans ces cas, il sera nécessaire de s’employer à aligner le patient sur le programme de traitement communautaire après l’amorce du TAO);
    6. confirmer que les patients ne doivent jamais être privés du TAO aux fins de gestion du comportement ou en guise d’outil disciplinaire, ou pour des raisons de sécurité, et évaluer et mettre à jour continuellement ces politiques en tenant compte des réalités, de la recherche et des pratiques en évolution.
  1. Le ministère devrait mettre à jour sa politique pour autoriser et encourager les détenus qui arrivent et qui répondent aux critères cliniques à amorcer immédiatement un traitement à la Suboxone (dans les 24 heures suivant l’admission), et pour que le traitement ne soit pas retardé parce que l’évaluation d’un médecin n’est pas disponible.
  2. Le ministère devrait mettre à jour sa politique et les ordres permanents pour encourager l’introduction de Suboxone chez les personnes en détention qui ont déjà fait face au sevrage (micro-dosage).  Les lignes directrices à cet égard devraient être élaborées en collaboration avec des experts qui utilisent actuellement cette approche.
  3. Le ministère devrait s’assurer que tout traitement pour abus de substances tel que celui au Suboxone ou à la méthadone est prodigué conjointement avec un traitement en santé mentale, du counseling et de l’information concernant les risques d’une consommation continue de drogues. Il devrait y avoir des réévaluations continues ainsi que des tentatives continues d’inscrire les personnes à du counseling et à un traitement à la méthadone ou au Suboxone. Une surveillance étroite pour détecter une rechute précoce devrait faire partie intégrante du processus de réévaluation.

Naloxone

  1. Le ministère devrait prendre des mesures pour s’assurer que la naloxone est mise à la disposition des détenus dans un délai de 30 secondes alors qu’ils sont enfermés dans leur cellule ou se trouvent dans les aires communes, par exemple en plaçant des trousses dans les aires communes.
  2. Le ministère devrait s’assurer que tout le personnel qui interagit directement avec les détenus est muni d’un vaporisateur nasal de naloxone lorsqu’il est de service, y compris les agents correctionnels alors qu’ils effectuent leurs rondes.
  3. Le ministère devrait exiger que les agents correctionnels administrent immédiatement de la naloxone à toute personne qu’ils soupçonnent d’être en train de faire une surdose d’opioïdes, en plus de prendre les autres mesures d’intervention d’urgence appropriées.

Stratégies de réduction des méfaits

  1. Le ministère devrait étudier la possibilité d’intégrer au sein du CDEM des stratégies de réduction des méfaits semblables à celles utilisées aux sites de consommation supervisés. Cela comprend des stratégies telles que l’accès à des trousses de dépistage du fentanyl et à du matériel de consommation à l’infirmerie.

Règles du bon samaritain

  1. Le ministère devrait adopter les principes du « bon samaritain » dans les politiques et pratiques opérationnelles, de sorte que les détenus qui appellent à l’aide ou qui tentent d’aider une autre personne qu’ils soupçonnent d’être en détresse médicale, ou qui se présentent avec de l’information au sujet de drogues au sein de l’établissement, ne fassent pas l’objet d’une enquête ou d’allégations de mauvaise conduite pour possession ou utilisation d’articles de contrebande.

Formation du personnel

  1. Le ministère devrait consulter les organismes communautaires et de santé publique au sujet du programme de formation sur l’information au sujet des opioïdes et recevoir des recommandations sur les changements ou les améliorations à apporter au programme. Ce programme devrait être évalué et réexaminé au moins tous les deux ans.
  2. Le ministère devrait offrir au personnel une formation sur l’information au sujet des opioïdes, y compris :
    1. e l’information concernant les opioïdes (sortes d’opioïdes, apparence, puissance, etc.) ainsi que les non-opioïdes;
    2. la reconnaissance des signes et des symptômes de surdose d’opioïdes et d’autres drogues;
    3. la façon d’intervenir en cas de surdose, y compris une démonstration pratique de l’administration de naloxone, de l’information sur le dosage, les premiers soins / la RCP et le besoin d’appeler immédiatement un médecin.
  1. Le ministère devrait s’assurer qu’une formation sur l’information au sujet des opioïdes est incluse dans la recertification en premiers soins de deux ans. Il devrait y avoir une formation supplémentaire sur la sensibilité culturelle et la manière de traiter tous les types de rencontres en face à face difficiles avec d’autres membres du personnel et des personnes incarcérées.
  2. Le ministère devrait s’assurer que la formation sur l’information au sujet des opioïdes est offerte conjointement et en collaboration avec le personnel correctionnel et des soins de santé. Cette formation devrait inclure de l’information concernant le contexte social et historique entourant l’abus de substances, et le besoin de compassion et d’empathie à l’égard des personnes qui souffrent d’un trouble lié à la consommation d’une substance.

Formation et information sur les opioïdes et soutien pour les détenus

  1. Le ministère devrait s’assurer que de l’information est fournie (par un praticien de la santé) aux détenus qui arrivent  durant le processus d’admission et durant les consultations ultérieures concernant ce qui suit : la reconnaissance des signes de surdose de drogue et quoi faire si on soupçonne une surdose ou une autre situation de détresse médicale; la règle du bon samaritain; la disponibilité d’un TAO et les options; la réduction des méfaits pour les personnes qui pourraient accéder à des drogues et en consommer; les droits aux soins de santé, la protection des renseignements médicaux et le consentement aux soins médicaux.
  2. Le ministère devrait s’assurer que tout le personnel et tous les détenus reçoivent une éducation sur les substances qui pourraient être utilisées au CDEM. La méthode d’éducation peut être en groupe ou individuelle. L’éducation devrait se faire sur une base continue et devrait inclure des mises à jour sur les nouvelles substances.  Cette éducation devrait être complétée par des documents imprimés, des vidéos ou du multimédia, et devrait comprendre des renseignements au sujet de ce qui suit :
    1. l’usage continu des opioïdes toxiques qui existent dans tout l’approvisionnement en drogues, y compris les risques, la puissance, les effets et d’autres renseignements;
    2. la perte de tolérance et les répercussions qui s’ensuivent;
    3. les pratiques sécuritaires de consommation de drogue, y compris la nécessité de ne jamais s’injecter/fumer ou ingérer des substances ou des drogues seul;
    4. le risque de consommer simultanément d’autres drogues illicites comme les benzodiazépines et la manière de prévenir les complications;
    5. la reconnaissance des signes de surdose et quoi faire si on soupçonne une surdose ou une autre situation de détresse médicale.
  1. Le ministère devrait diffuser l’information sur la santé publique à la télévision, sur des affiches installées dans tout l’établissement, sur des fiches d’information ou dans des brochures distribuées à chaque détenu au moment de l’admission, et/ou par d’autres moyens.
  2. Le ministère devrait autoriser et soutenir les services de soutien et de santé par les pairs pour les détenus qui consomment des drogues, y compris ceux provenant d’organismes communautaires s’occupant de la santé en prison.

Surveillance et évaluation

  1. Le ministère devrait exiger que les établissements correctionnels consignent et suivent ce qui suit et le signalent annuellement au solliciteur général :
    1. le nombre de surdoses soupçonnées et les circonstances générales (y compris la date, l’heure, l’unité et le résultat);
    2. les doses de naloxone administrées, y compris la date, l’heure, le lieu et la discipline qui a administré le médicament;
    3. les autres renseignements pertinents pour le suivi des surdoses soupçonnées et les résultats des interventions en cas de surdose.
  1. Le ministère devrait centraliser la collecte de données sur les décès en établissement et afficher publiquement tous les verdicts d’enquête, les explications des verdicts et les réponses du ministère pour permettre une analyse des tendances et un suivi appropriés concernant la mise en place du jury dans le cadre de l’enquête du coroner et les autres recommandations pertinentes.
  2. Le Bureau du coroner en chef, en collaboration avec le ministère du Solliciteur général et les personnes intéressées, devrait dresser et mettre régulièrement à jour un résumé des recommandations et des réponses émanant des enquêtes en prison. Ce résumé devrait être conçu pour informer l’avocat du coroner et les parties, et possiblement pour être admis en preuve.

Changement culturel

  1. Le ministère devrait créer un groupe de travail visant à « transformer la culture des corrections », en collaboration avec des organismes de santé communautaires, des détenus actuels et anciens et d’autres intervenants. Ce groupe devra déterminer comment répondre aux besoins en soins de santé des gens en prison, appliquer une analyse fondée sur des données probantes aux politiques et pratiques de sécurité, déterminer si certaines politiques ou pratiques de sécurité non fondées sur des données probantes sont susceptibles de faire plus de tort que de bien à la population carcérale et déterminer des stratégies de transformation culturelle. Pour aider à faciliter ce changement culturel, le CDEM adoptera une politique pour cesser d’utiliser des mots comme, entre autres, détenus et contrevenants.

Dossiers électroniques

  1. Le ministère devrait mettre en place un système de dossier de santé électronique pour : faciliter la continuité des soins grâce à des communications améliorées parmi les professionnels et ainsi permettre une prise de décision clinique sûre; améliorer la capacité de surveiller l’état de santé, y compris les troubles liés à la consommation d’une substance et les résultats au fil du temps; rehausser l’utilisation appropriée des services, y compris les programmes liés à la santé; recueillir des données aux fins de planification des programmes de ressources, de recherche ou d’éducation future; effectuer des examens de la qualité des soins.

Soutiens pour les Autochtones

  1. Le ministère devrait s’assurer que chaque établissement : élabore des programmes propres aux Autochtones qui reflètent les communautés et organismes autochtones locaux entourant l’établissement; offre aux détenus autochtones l’accès aux pratiques de guérison autochtones, y compris les gardiens du savoir et les aînés.
  2. Le ministère devrait s’assurer que les services des agents de liaison pour les détenus autochtones (ALDA) / agents de liaison autochtone (ALA) ont suffisamment de ressources et d’aide financière pour répondre aux besoins des peuples autochtones. Les peuples autochtones devraient être en mesure d’accéder à leurs pratiques et programmes spirituels avec régularité et sans délai déraisonnable. Plus particulièrement :
    1. Le ministère devrait s’assurer que tous les postes d’ALDA/ALA sont suffisamment financés et que l’on s’efforce de parvenir à une rémunération plus équitable afin de pouvoir recruter et conserver les ALDA/ALA​ dans des postes à temps plein et permanents;
    2. Le ministère devrait créer une politique et une directive qui reconnaissent le rôle et la fonction des ALDA/ALA​ comme étant essentiels pour offrir aux Autochtones un accès à leurs pratiques spirituelles et culturelles et ainsi assurer leur santé et leur bien-être;
    3. Le ministère devrait envisager d’augmenter le nombre d’ALDA/ALA​ à chaque établissement afin de répondre aux besoins de la population carcérale autochtone et de faire en sorte que les programmes à l’intention des détenus autochtones soient au moins représentatifs des besoins ou reconnaissent le nombre de détenus autochtones dans chaque établissement;
    4. On devrait verser aux aînés spirituels, aux gardiens du savoir et aux aidants des honoraires ou une forme quelconque de compensation financière pour le travail important qu’ils font pour faciliter l’accès des détenus à leurs pratiques spirituelles ou dans le cadre de programmes pertinents sur le plan culturel; de plus, le ministère devrait réviser les politiques concernant la santé et les ALDA/ALA​ pour reconnaître le soutien culturel et spirituel comme un droit fondamental à des soins de santé pour tous;
    5. Le ministère devrait entreprendre une consultation communautaire avec les chefs autochtones sur l’élaboration de programmes de base autochtones, y compris les collectivités et les organismes des Premières Nations, métis et inuits, dont les organismes de santé dans les régions rurales/éloignées et dans les centres urbains.
  1. Le ministère devrait analyser les données recueillies pour déterminer où sont les lacunes dans la prestation des services et des programmes à des établissements particuliers. Là où des lacunes existent, le ministère devrait explorer et chercher des moyens d’augmenter les programmes réels aux centres de détention et correctionnels :
    1. L’analyse de la collecte de données ou la recherche de programmes de base ou d’autres programmes autochtones devraient inclure la détermination des lacunes, des mesures prises pour combler les lacunes, des améliorations et des pratiques exemplaires;
    2. Cette analyse et cette recherche devraient être communiquées, maintenues et diffusées aux établissements correctionnels de l’Ontario et aux fournisseurs de services et elles devraient être utilisées en consultation avec les collectivités des Premières Nations, métisses et inuites;
    3. Le ministère devrait envisager d’évaluer et de modifier ses politiques concernant l’autorisation de laisser entrer dans l’établissement des bénévoles ayant un dossier criminel.  Plus particulièrement, il devrait tenir compte du temps qui s’est écoulé depuis qu’un bénévole a fait l’objet d’une déclaration de culpabilité et de la nature de la déclaration de culpabilité afin de déterminer des critères qui permettraient d’augmenter la participation des bénévoles autochtones aux programmes autochtones et de fournir des ressources de pairs de façon efficace.
  1. Le CDEM devrait signaler au ministère toute mesure prise ou tout progrès réalisé au CDEM pour mettre en place un jardin médicinal, une suerie et un tipi. Dans l’optique d’explorer l’élaboration de programmes et d’installations en consultation avec la communauté autochtone, le ministère devrait faire des recherches et produire des rapports sur les bienfaits pour la santé et le bien-être de pratiques et de ressources autochtones semblables.
  2. Le ministère devrait assurer la coopération entre les ALDA/ALA et le personnel infirmier en toxicomanie et en santé mentale pour ce qui est de la libération et de la réintégration dans la communauté. L’équipe d’ALDA/ALA​ devrait être perçue comme étant cruciale aux plans intégrés d’évaluation, de traitement et de réintégration pour toute personne s’auto-identifiant comme autochtone.

Autres soutiens en réhabilitation

  1. Le ministère devrait s’assurer que le CDEM dispose d’un espace suffisant pour permettre des interactions privées entre les détenus et le personnel infirmier, y compris le personnel infirmier en toxicomanie et en santé mentale, les travailleurs sociaux et les conseillers.
  2. Le ministère devrait s’assurer que les détenus jouissent d’un accès raisonnable à un téléphone, y compris un système téléphonique qui permet les appels à des téléphones cellulaires pour valider les numéros.
  3. Le ministère devrait prendre des mesures immédiates pour améliorer les possibilités pour les détenus d’accéder à des installations et des programmes de loisirs et d’exercices.

Formation

  1. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation pour communiquer que le personnel du CDEM est censé effectuer, dans les situations d’isolement cellulaire des détenus, des rondes de sécurité plus de deux fois par heure et à des intervalles de moins de 30 minutes. Cette formation devrait inclure des directives précises sur ce qui est requis pour vérifier le bien-être d’un détenu.
  2. Le ministère devrait établir et communiquer une attente pour s’assurer qu’on se conforme aux rondes de sécurité au CDEM. Cela comprendrait des audits ordinaires des données du Brooklyn Computer System, des registres et des séquences vidéo des zones occupées par les détenus pour assurer la conformité par l’agent de conformité du CDEM
  3. Le ministère devrait s’assurer que le CDEM met à exécution l’ordre permanent régissant les changements de quart pour s’assurer que les deux agents correctionnels affectés à une unité, soit celui qui part et celui qui arrive, effectuent ensemble les rondes lors du changement de quart.
  4. Le ministère devrait mettre à exécution l’ordre permanent régissant les rondes de sécurité pour s’assurer que l’agent à l’extérieur maintienne une observation directe de l’agent à l’intérieur pendant toute la durée de la ronde de sécurité.
  5. Le ministère devrait s’assurer que les agents correctionnels qui trouvent un détenu en détresse interrompent leur ronde de sécurité jusqu’à ce qu’une alerte médicale soit déclenchée.
  6. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation récurrente sur l’éthique tant pour le personnel correctionnel que pour le personnel des soins de santé au CDEM.
  7. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation qui soulignerait que l’une des principales fonctions du ministère est de créer pour les détenus un environnement dans lequel ils parviendront peut-être à la réhabilitation et à la réintégration dans la communauté.
  8. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation de mise en situation au CDEM pour permettre au personnel correctionnel et des soins de santé de s’exercer à répondre aux alertes médicales.
  9. Le ministère devrait mettre en œuvre une formation plus poussée au CDEM en ce qui a trait à l’utilisation du détecteur à balayage corporel.

Dotation en personnel

  1. Le ministère devrait mettre en œuvre le projet pilote d’équipe de sécurité en établissement à titre d’initiative permanente.
  2. Le ministère devrait s’assurer que le déploiement de membres du personnel correctionnel voués au déplacement des détenus au CDEM est suffisant pour permettre un accès raisonnable aux programmes.
  3. Le ministère devrait s’assurer que les niveaux de dotation en personnel au CDEM sont suffisants pour permettre qu’au moins un agent correctionnel soit disponible pour superviser en tout temps les détenus de chacune des unités de logement.
  4. Dans le but de fournir des services et un environnement sécuritaire visant à permettre aux détenus de parvenir à une réhabilitation et une réintégration couronnées de succès, le ministère devrait élaborer et adopter des mesures et des plans, y compris des plans d’urgence, pour garantir que le CDEM est en tout temps entièrement doté en personnel.
  5. Le ministère devrait adopter des mesures pour aborder l’absentéisme au CDEM afin de prévenir l’isolement cellulaire des détenus et l’interruption de la prestation des programmes.
  6. Dans le but d’améliorer les rapports et de rehausser le partage d’information entre les détenus et le personnel correctionnel et d’aider plus efficacement à garder les détenus dans un environnement sécuritaire et favorable à la réhabilitation, le ministère devrait examiner les procédures de dotation actuelles au CDEM et, dans la mesure du possible, offrir des affectations prolongées à des unités résidentielles précises.

Procédures par suite d’un incident critique

  1. Dans le but de soutenir le personnel correctionnel et des soins de santé par suite d’un incident critique au CDEM, notamment des surdoses de drogues, le ministère devrait s’assurer que toutes les parties concernées sont convoquées, en temps opportun, pour examiner tous les aspects de l’incident en vue d’améliorer les procédures et de formuler des recommandations relativement aux événements futurs.
  2. Dans le but de soutenir la santé mentale des détenus qui pourraient avoir été témoins d’un incident critique, le ministère devrait s’assurer qu’un compte rendu de l’incident critique et de l’assistance pour composer avec le traumatisme connexe sont offerts et fournis aux détenus touchés immédiatement après l’incident.
  3. Le ministère fera un suivi dès que le rapport du coroner sera mis au point avec le personnel concerné et toujours employé pour confirmer la cause du décès.

Autres recommandations propres au CDEM

  1. Mettre en œuvre un politique du « sac rouge » pour la population de sexe masculin. Lorsqu’une personne se présente au tribunal et que le tribunal la libère, avant qu’elle se présente, un membre du personnel devrait préparer un sac avec ses biens personnels, les documents de libération, les noms des contacts pour les soins continus et un billet d’autobus. Le personnel qui accompagne la personne au tribunal aura ce sac.
  2. Examiner les heures de distribution des médicaments dans les unités résidentielles, surtout en ce qui concerne les pilules pour dormir.
  3. Le CDEM examinera les systèmes de distribution médicale à d’autres établissements et se dirigera vers l’amélioration du système actuel au CDEM pour que le processus soit plus efficace et moins exigeant en main-d’œuvre.
  4. Le CDEM promulguera une politique exigeant que les agents correctionnels du quart de nuit, aux heures où les cellules sont faiblement éclairées, utilisent des lampes de poche pour effectuer les rondes de sécurité.
  5. Le CDEM mettra en place des barrières sécuritaires et efficaces pour atténuer le risque de « yoyotage » entre les cellules des unités au CDEM.
  6. Sur une base continue, le CDEM devrait consulter des experts afin de se tenir au courant des récents développements relativement aux risques nouveaux ou en évolution associés à l’offre et à la circulation de drogues dans la communauté ainsi que des plus récentes stratégies pour lutter contre les enjeux connexes pour la santé, notamment la crise des opioïdes.  On devrait élaborer des stratégies d’intervention rapide visant à mettre rapidement en place, dans les prisons, des stratégies de réduction des méfaits fondées sur des données probantes, nouvelles ou à jour.
  7. Le CDEM devrait s’assurer qu’il a examiné tous les renseignements pertinents au sujet d’un candidat à la promotion, y compris les pratiques de travail douteuses potentielles.

Au gouvernement de l’Ontario

  1. Nous recommandons que des ressources et un financement suffisants soient fournis pour mettre en œuvre nos recommandations.