Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Agzamov Kang 2020

Office of the Chief CoronerVerdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Agzamov
Prénoms : Jamshid
À l’âge : 38


tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 3 février 2020
au : 4 février 2020
par : Dr Robert Boyko, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Jamshid Agzamov
Date et heure du décès : 27 novembre 2015   12 h 03
Lieu du décès : St. Michael’s Hospital, 30, rue Bond, Toronto (Ontario)
Cause du décès : Multiples traumatismes contondants
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Kang
Prénoms : Kihwan
À l’âge : 26


tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto
du : 3 février 2020
au : 4 février 2020
par : Dr Robert Boyko, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Kihwan Kang
Date et heure du décès : 27 septembre 2008 17 h 40
Lieu du décès : Sunnybrook Health Sciences Centre, 2075, avenue Bayview, Toronto (Ontario)
Cause du décès : Traumatisme craniocérébral fermé
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 4 février 2020
Nom du coroner : Dr Robert Boyko
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Jamshid Agzamov et Kihwan Kang


Recommandations du jur

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences (MTFDC)

  1. Le directeur général de la prévention doit passer en revue le programme de formation pour le travail en hauteur afin d’y inclure une section sur les dangers liés aux puits de lumière en particulier.
  2. Reformuler le paragraphe 6 de l’article 26 de la Loi sur la santé et la sécurité au travail (OSST) et le règlement relatif aux projets de construction de la façon suivante : « Une chute dans une ouverture pratiquée dans une surface de travail, y compris, mais sans y être limité, un puits de lumière ».
  3. L’OSST devrait exiger que le constructeur/l’employeur tienne un registre quotidien consignant les instructions données au sujet du chantier et de la sécurité, qui sera remis au propriétaire du bâtiment ou de l’entreprise. Ce registre doit être conservé par le propriétaire du bâtiment ou de l’entreprise et mis à la disposition du MTFDC.
  4. Envisager d’examiner l’efficacité de la formation actuelle pour le travail en hauteur en ce qui a trait à la réduction des décès attribuables aux chutes.
  5. Ajouter un règlement à l’OSST exigeant la présence d’un pareur humain si une ouverture dans la toiture est exposée, jusqu’à l’installation d’un couvercle de sécurité assez solide pour empêcher un travailleur de tomber à travers l’ouverture.
  6. Envisager de mettre en œuvre une formation obligatoire pour les superviseurs/contremaîtres sur les dangers/risques de travailler en hauteur.

Au ministère du Travail, de la Formation et du Développement des compétences et à l’Infrastructure Health and Safety Association

  1. Songer à préparer et à publier des documents consultatifs et d’orientation sur des « pratiques sécuritaires » pour le déplacement des matériaux de couverture en grandes feuilles à partir du sol jusqu’au toit (semblables au guide de sécurité sur les toits à faible pente/toits plats.   

Au ministère des Affaires municipales et du Logement

  1. Le Code du bâtiment de l’Ontario doit être modifié afin d’y inclure, pour un puits de lumière assez large pour qu’une personne puisse tomber dedans, selon le cas : l’exigence que le puits de lumière soit conçu de façon à supporter une charge de 2,4 kilonewtons par mètre carré ou protégé par un écran pour puits de lumière standard capable de supporter une charge d’au moins 2,4 kilonewtons par mètre carré, ou l’exigence que le puits de lumière soit muni d’une barre fixe pour puits de lumière sur chaque côté exposé, mesurant entre 36 et 42 pouces de haut.