Ministère du
Solliciteur général

Rapport du Bureau du coroner en chef de l’Ontario pour 2015-2019

Bureau du coroner en chef

Rapport du Bureau du coroner en chef de l’Ontario pour 2015-2019

Vue d’ensemble

Le Bureau du coroner en chef (BCC) publie ici les statistiques de 2015 à 2019 les plus à jour dans le but d’accroître sa transparence et de répondre à son obligation de rendre des comptes au public. Les données de 2019 ne sont encore que partielles, car certaines enquêtes sur les décès sont toujours en cours. Les données recueillies par le système d’enquête sur les décès sont ainsi mises à la disposition des gouvernements, des collectivités, des chercheurs, des organismes de prévention et du public afin de renforcer la sécurité publique et d’éclairer les stratégies de prévention des blessures et des décès.

De plus, en juillet 2020, le BCC a mis à jour la brochure publique intitulée « Enquêtes sur les décès en Ontario : Guide à l’intention des proches » pour permettre de mieux comprendre le processus d’enquête sur les décès. Les coroners offrent la brochure aux familles et aux proches pour les aider à se familiariser avec ce système et à s’y orienter. En outre, le BCC a également produit une brochure sur le processus de déclaration des décès et d’enquête, spécifiquement destinée aux foyers de soins de longue durée. Les deux brochures ont été distribuées à tous les foyers de soins de longue durée de la province.

L’objectif du BCC est de procéder à des enquêtes solides pour permettre l’administration de la justice et la prévention des décès prématurés ainsi que répondre aux besoins diversifiés de l’Ontario.

Facteurs organisationnels

En Ontario, les coroners sont des médecins ayant reçu une formation spécialisée pour mener des enquêtes sur les décès. Leurs fonctions consistent à :

  • enquêter sur les décès conformément à la Loi sur les coroners
  • informer le public des résultats de l’enquête susceptibles de prévenir des décès similaires
  • faire des demandes d’autopsie pour des raisons juridiques
  • mener des enquêtes
  • remplir des certificats de crémation et de transport des corps depuis l’Ontario

Le coroner en chef applique la Loi sur les coroners et la Loi sur l’anatomie, et est également responsable de ce qui suit :

  • inspecter les écoles d’anatomie de l’Ontario
  • gérer le Plan d’intervention de l’Ontario en cas de décès massifs
  • superviser et former les coroners

Le BCC et le Service de médecine légale de l’Ontario (SMLO) font partie du ministère du Solliciteur général. Ils doivent donc lui rendre des comptes.

Le Conseil de surveillance des enquêtes sur les décès (CSED) exerce une surveillance en tant qu’organe consultatif indépendant. Il veille à ce que la prestation des services du BCC soit efficace et responsable.

Statistiques générales sur les enquêtes sur les décès en Ontario

Au cours de la période 2015-2019, un total de 82 539 enquêtes ont été menées sur les décès en Ontario. Sur ce total, par circonstances des décès, on compte :

  • 44 302 décès naturels
  • 26 411 décès accidentels
  • 7 900 décès par suicide
  • 1 130 décès par homicide
  • 2 433 décès pour cause indéterminée

En outre, 93 enquêtes ont été menées sur d’éventuels restes humains qui auraient été trouvés.


Ventilation des enquêtes sur les décès par année
Circonstances des décès Année de déclaration 2015 Année de déclaration 2016 Année de déclaration 2017 Année de déclaration 2018 Année de déclaration 2019
Décès naturels 8 148 8 586 9 206 9 166 9 196
Décès accidentels 4 494 4 724 5 400 5 821 5 972
Décès par suicide 1 406 1 624 1 747 1 570 1 553
Décès pour cause indéterminée 358 402 480 534 659
Décès par homicide 183 216 209 272 250
Enquêtes sur la découverte de restes humains éventuels 27 26 14 15 11
Total des enquêtes sur les décès 14 616 15 581 17 702 17 453 17 817
Ventilation des enquêtes sur les décès par région
Région Nombre total d’enquêtes sur les décès Nombre de décès naturel Nombre de décès accidentels Nombre de décès par suicide Nombre de décès par homicide Nombre de décès pour cause indéterminée Nombre d’enquêtes sur la découverte de restes humains éventuels
Région du Centre
Centre-Est
Durham, Muskoka, York
9 205 5 351 2 755 749 97 235 7
Centre-Ouest
Halton, Peel, Simcoe
10 851 5 922 3 384 1 066 125 336 5
Toronto-Est
Toronto - Est de la rue Yonge
11 539 6 530 3 467 812 269 393 6
Toronto-Ouest
Toronto - Ouest de la rue Yonge
6 397 3 900 1 615 515 118 239 1
Région de l’Est
Ottawa
Lanark, Leeds-Grenville, Stormont, Dundas, Glengarry, Prescott et Russell, Ottawa, Renfrew
8 513 4 652 2 643 853 107 245 18
Kingston
Northumberland, Haliburton, Kawartha Lakes, Peterborough, Frontenac, Hastings, Lennox et Addington, Prince Edward
5 822 3 012 2 032 558 53 117 6
Région de l’Ouest
Hamilton
Brant, Dufferin, Haldimand, Hamilton, Niagara, Norfolk, Waterloo, Wellington 
11 417 4 840 4 580 1 362 142 402 15
London
Bruce, Chatham-Kent, Elgin, Essex, Grey, Huron, Lambton, Midlesex, Oxford, Perth
11 219 6 269 3 432 1 069 98 254 17
Région du Nord
Sudbury
Algoma, Cochrane, Manitoulin, Nipissing, Parry Sound, Sudbury, Timiskaming
4 983 2 657 1 631 495 44 137 14
Thunder Bay
Kenora, Rainy River, Thunder Bay
2 507 1 163 857 322 77 84 4

Principales causes de décès par année

Principales causes de décès entre 2015 et 2019 (chez les hommes)

* Les statistiques de 2018 et 2019 pourront changer une fois l’année statistique terminée.

Description accessible pour le graphique : Principales causes de décès entre 2015 et 2019 (chez les hommes)


Principales causes de décès entre 2015 et 2019 (chez les femmes)

* Les statistiques de 2018 et 2019 pourront changer une fois l’année statistique terminée.

Description accessible pour le graphique : Principales causes de décès entre 2015 et 2019 (chez les femmes)


Environnements de décès les plus courants par année

Environnements de décès les plus courants entre 2015 et 2019 (chez les hommes)

* Les statistiques de 2018 et 2019 pourront changer une fois l’année statistique terminée.

Description accessible pour le graphique : Environnements de décès les plus courants entre 2015 et 2019 (chez les hommes)


Environnements de décès les plus courants entre 2015 et 2019 (chez les femmes)

*Les statistiques de 2018 et 2019 pourront changer une fois l’année statistique terminée.

Description accessible pour le graphique : Environnements de décès les plus courants entre 2015 et 2019 (chez les femmes)


Statistiques générales sur les enquêtes sur les décès en Ontario

Une enquête consiste en une audience publique menée par un coroner devant un jury composé de cinq membres de la collectivité. Elle a pour but d’informer le public sur les circonstances d’un décès. Bien que les conclusions du jury ne soient pas contraignantes, elles sont destinées à effectuer des recommandations pour prévenir les décès dans des circonstances similaires et les appliquer à l’avenir. Renseignez-vous sur le processus d’enquête en Ontario.

Statistiques sur les enquêtes pour 2015-2019

Entre 2015 et 2019, un total de 175 enquêtes ont été menées, qui ont donné lieu à 2 089 recommandations. Sur celles-ci, 161 ont été obligatoires et 14 ont été discrétionnaires.

Année Nombre d’enquêtes Nombre de recommandations Nombre de jours en moyenne pour mener l’enquête Nombre d’enquêtes obligatoires Nombre d’enquêtes discrétionnaires
2015 32 252 4,2 30 2
2016 43 658 8,4 41 2
2017 32 345 4,9 30 2
2018 35 536 5,5 29 6
2019 33 298 3,9 31 2

Au total, 91 des enquêtes obligatoires étaient liées au lieu de travail, ce qui comprend les décès survenus sur des chantiers de construction et des sites miniers, et 64 étaient liées à des décès survenus pendant une détention dans un établissement correctionnel provincial.

Nombre total d'enquêtes obligatoires par catégorie: Graphique montrant le nombre total d’enquêtes obligatoires par catégorie de 2015 à 2019. Ainsi, 78 décès sont survenus lors d’une détention dans un établissement correctionnel, 64 décès lors du travail sur un chantier de construction et 13 décès lors du travail sur un site minier.

Les accidents ont constitué la majorité des circonstances des décès dans l’ensemble des enquêtes en Ontario entre 2015 et 2019, suivis par les homicides et les suicides.

Nombre total d'enquêtes par circonstance de décès : Graphique montrant le nombre total d’enquêtes obligatoires par circonstance du décès de 2015 à 2019. Ainsi, 124 décès étaient dus à un accident, 21 décès à un suicide et 20 décès à un homicide, 7 décès à naturel et 2 indéterminé.


Principales causes de décès entre 2015 et 2019 (chez les hommes)​ : Graphique présentant les principales causes de décès chez les hommes de 2015 à 2019. En 2015, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (2 822), chute ou saut de même niveau (872), toxicité médicamenteuse aiguë (544), maladie naturelle liée aux poumons (490), pendaison (492), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (451), chute ou saut d’un autre niveau (318), maladie gastro-intestinale naturelle (302), usage ou abus chronique d’alcool (200), maladie naturelle non précisée ou autre (198). En 2016, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (2 618), chute ou saut de même niveau (1 196), toxicité médicamenteuse aiguë (715), maladie naturelle liée aux poumons (563), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (407), pendaison (363), chute ou saut d’un autre niveau ou d’une autre hauteur (309), maladie gastro-intestinale naturelle (253), maladie naturelle non précisée ou autre (196), usage ou abus chronique d’alcool (161). En 2017, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (2 475), chute ou saut de même niveau (1 184), toxicité médicamenteuse aiguë (913), maladie naturelle liée aux poumons (542), pendaison (387), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (370), maladie gastro-intestinale naturelle (278), chute ou saut d’un autre niveau ou d’une autre hauteur (255), maladie naturelle non précisée ou autre (195), catégorie indéterminée (172). En 2018, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (2 192), chute ou saut de même niveau (1 220), toxicité médicamenteuse aiguë (854), maladie naturelle liée aux poumons (585), pendaison (393), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (369), maladie gastro-intestinale naturelle (264), chute ou saut d’un autre niveau ou d’une autre hauteur (249), maladie naturelle non précisée ou autre (219), catégorie déterminée (191). En 2019, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (2 175), chute ou saut de même niveau (1 289), toxicité médicamenteuse aiguë (901), maladie naturelle liée aux poumons (521), pendaison (382), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (340), chute ou saut d’un autre niveau ou d’une autre hauteur (276), maladie gastro-intestinale naturelle (268), maladie naturelle non précisée ou autre (240), catégorie indéterminée (207).

Retour au graphique : Principales causes de décès entre 2015 et 2019 (chez les hommes)

Principales causes de décès entre 2015 et 2019 (chez les femmes) : Graphique présentant les principales causes de décès chez les femmes de 2015 à 2019. En 2015, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (1 449), chute ou saut de même niveau (1 157), maladie naturelle liée aux poumons (389), toxicité médicamenteuse aiguë (355), maladie naturelle non précisée ou autre (197), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (179), chute ou saut d’un autre niveau ou d’une autre hauteur (164), maladie gastro-intestinale naturelle (163), pendaison (152), catégorie indéterminée (72). En 2016, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (1 554), chute ou saut de même niveau (732), toxicité médicamenteuse aiguë (447), maladie naturelle liée aux poumons (352), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (256), pendaison (240), chute ou saut d’un autre niveau (190), maladie gastro-intestinale naturelle (165), maladie naturelle non précisée ou autre (132), usage ou abus chronique d’alcool (104). En 2017, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (1 515), chute ou saut de même niveau (719), toxicité médicamenteuse aiguë (584), maladie naturelle liée aux poumons (339), pendaison (237), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (210), maladie gastro-intestinale naturelle (185), chute ou saut d’un autre niveau ou d’une autre hauteur (153), maladie naturelle non précisée ou autre (122), catégorie indéterminée (119). En 2018, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (1 369), chute ou saut de même niveau (795), toxicité médicamenteuse aiguë (477), maladie naturelle liée aux poumons (362), pendaison (269), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (223), chute ou saut d’un autre niveau ou d’une autre hauteur (184), maladie gastro-intestinale naturelle (163), maladie non précisée ou autre (145), catégorie indéterminée (104). En 2019, les principaux facteurs étaient les suivants : crise cardiaque (1 391), chute ou saut de même niveau (791), toxicité médicamenteuse aiguë (541), maladie naturelle liée aux poumons (331), pendaison (214), traumatisme dû à un véhicule ou collision véhicule-piéton (198), maladie gastro-intestinale naturelle (157), chute ou saut d’un autre niveau ou d’une autre hauteur (156), catégorie indéterminée (127), maladie naturelle non précisée ou autre (122).

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Environnements de décès les plus courants entre 2015 et 2019 (chez les hommes)​ : Graphique présentant les principaux environnements de décès chez les hommes de 2015 à 2019. En 2015, les principaux environnements étaient les suivants : résidence (6 241), véhicule conduit par la personne (321), à l’extérieur en milieu urbain (308), à l’extérieur en milieu rural (167), pension de famille ou maison de transition (127), à l’intérieur autre que dans leur résidence (121), service de soins intensifs d’un hôpital (109), hôtel ou motel (98). En 2016, les principaux environnements étaient les suivants : résidence (6 094), établissement de soins de longue durée (482), maison de retraite, résidence pour personnes âgées ou résidence assistée (393), véhicule en tant que conducteurs (226), service de soins intensifs d’un hôpital (137), à l’extérieur en milieu rural (122), à l’intérieur autre que dans leur résidence (120), soins chroniques, de réadaptation ou palliatifs d’un hôpital (98). En 2017, les principaux environnements étaient les suivants : résidence (6 081), établissement de soins de longue durée (440), maison de retraite, résidence pour personnes âgées ou résidence assistée (385), plein urbain (310), véhicule en tant que conducteurs (238), service de soins actifs d’un hôpital (137), unité de soins intensifs d’un hôpital ou autre unité spécialisée (129), maison de chambres, pension de famille ou maison de transition (120), à l’intérieur autre que dans leur résidence (118), plein rural (109). En 2018, les principaux environnements étaient les suivants : résidence (6 025), établissement de soins de longue durée (480), maison de retraite, résidence pour personnes âgées ou résidence assistée (349), à l’extérieur en milieu urbain (274), véhicule en tant que conducteurs (225), service de soins actifs d’un hôpital (138), à l’intérieur autre que dans leur résidence (138), maison de chambres, pension de famille ou maison de transition (131), à l’extérieur en milieu rural (125), unité de soins intensifs d’un hôpital ou autre unité spécialisée (116). En 2019, les principaux environnements étaient les suivants : résidence (5 986), établissement de soins de longue durée (437), maison de retraite, résidence pour personnes âgées ou résidence assistée (376), à l’extérieur en milieu urbain (298), véhicule en tant que conducteurs (205), service de soins actifs d’un hôpital (157), unité de soins intensifs d’un hôpital ou autre unité spécialisée (144), à l’intérieur autre que dans leur résidence (142), maison de chambres, pension de famille ou maison de transition (113), hôtel ou motel (96).

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Environnements de décès les plus courants entre 2015 et 2019 (chez les femmes)​ : Chart showing top death environments from 2015 to 2019 for women. In 2015, top environments were: on residential property (3,852), long-term care facility (546), retirement home, senior’s residence or assisted living site (334), hospital intensive or critical care unit or other specialty unit (93), hospital acute care ward (91), urban outdoors (80), vehicle as driver (80), vehicle as passenger (59), inside not at residence (58), hospital chronic, rehabilitative or palliative care (53). In 2016, top environments were: on residential property (3,874), long-term care facility (289), retirement home, senior’s residence or assisted living site (230), urban outdoors (191), vehicle as driver (140), rural outdoors (68), inside not at a residence (67), hospital chronic, rehabilitative or palliative care (65), hospital acute care ward (62), hospital intensive or critical care unit or other specialty unit (58). In 2017, top environments were: on residential property (3,778), retirement home, senior’s residence or assisted living site (251), long-term care facility (244), urban outdoors (175), vehicle as driver (133), hospital acute care ward (112), inside not at a residence (94), hospital intensive or critical care unit or other specialty unit (80), rooming, boarding or halfway house (77), rural outdoors (76). In 2018, top environments were: on residential property (3,761), long-term care facility (284), retirement home, senior’s residence or assisted living site (245), urban outdoors (188), vehicle as driver (133), hospital acute care ward (81), hospital intensive or critical care unit or other specialty unit (79), rooming, boarding or halfway house (79), rural outdoors (78), inside not at a residence (67). In 2019, top environments were: on residential property (3,800), long-term care facility (254), retirement home, senior’s residence or assisted living site (231), urban outdoors (182), vehicle as driver (114), hospital acute care ward (104), rooming, boarding or halfway house (87), inside not at a residence (83), rural outdoors (75), hospital intensive or critical care unit or other specialty unit (69).

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