Ministère du
Solliciteur général

MPDRC 2018 Report French

Bureau du coroner en chef

Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals
Rapport annuel 2018

Décembre 2019


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Message du président
Composition du Comité
Résumé
Introduction
Survol statistique (de 2004 à 2018)
Résumé des cas examinés en 2018
Leçons tirées des examens du Comité
Message de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
Annexe A – Résumé des cas examinés en 2018


Message du président

Depuis 1994, le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals, anciennement le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques, fournit des conseils d’expert dans le cadre des investigations du coroner de l’Ontario.

Le Comité examine tous les décès maternels signalés dans le système des coroners, qu’ils surviennent durant la grossesse, pendant ou tout de suite après l’accouchement, ou jusqu’à 42 jours suivant la naissance. Les décès qui se produisent passé ce délai sont examinés si l’on craint que leur cause soit directement attribuable à la grossesse ou à une complication gestationnelle.

Le Comité examine aussi les décès périnatals et les mortinaissances ayant fait l’objet d’une investigation du Bureau du coroner en chef (BCC) lorsque des interrogations ont été soulevées par la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal.

Il compte des spécialistes chevronnés et réputés de diverses disciplines : obstétrique, médecine fœto-maternelle (MFM), profession de sage-femme ou de maïeuticien, soins infirmiers périnatals, anesthésiologie obstétricale, pathologie, néonatologie et médecine familiale.

Depuis sa création, il a examiné 430 cas et formulé 748 recommandations visant à prévenir les mortinaissances et les décès de mères et de nouveau-nés. En 2018, 27 cas ont été examinés et 35 recommandations formulées. Les principaux problèmes qui ressortent des recommandations de 2018 touchent les fournisseurs de soins obstétricaux, la communication et la documentation, et le diagnostic et les examens.

Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés peuvent écrire au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Afin de réduire les décès dans des circonstances similaires et d’améliorer la qualité des soins fournis aux mères et aux nouveau-nés, la détection de ces problèmes guidera l’orientation des prochaines recommandations et la prise de mesures rapides par le milieu des soins obstétricaux.

C’est un honneur pour moi de contribuer au travail du Comité, et je tiens à remercier ses membres pour leur dévouement envers la population de l’Ontario. J’aimerais souligner l’aide offerte par Kathy Kerr, directrice de la gestion des comités.

C’est avec fierté que je vous présente le rapport annuel 2018 du Comité.

Rick Mann, M. D., CCMF, FCMF
Président du Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals


Composition du Comité (2018)

Sharon Dore
Représentante, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Dr Michael Dunn
Néonatologiste (niveau 3)

Dre Karen Fleming
Médecin de famille (niveau 3)

Dr Robert Gratton
Spécialiste en médecine fœto-maternelle

Dr Steven Halmo
Obstétricien (niveau 2)

Susan Heideman
Infirmière praticienne en soins périnatals

Dr Robert Hutchison
Obstétricien (niveau 3)

Dre Sandra Katsiris
Anesthésiologiste

Michelle Kryzanauskas
Sage-femme (milieu rural)

Dr Dilipkumar Mehta
Néonatologiste (niveau 2)

Linda Moscovitch
Sage-femme (milieu urbain)

Dr Toby Rose
Médecin légiste

Dr Gillian Yeates
Obstétricienne (niveau 1)

Dr Rick Mann
Président
Coroner régional principal

Kathy Kerr
Directrice générale


Résumé

  • En 1994, le Bureau du coroner en chef (BCC) mettait sur pied le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques, qui est devenu en 2004 le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals.
  • Le Comité a pour mandat d’assister le BCC dans ses investigations et examens de tous les décès maternels (quelle qu’en soit la cause) et des mortinaissances et décès néonatals pour lesquels la famille, le coroner ou le coroner régional principal a soulevé des interrogations sur les soins reçus par la mère ou le nouveau-né, puis de formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.
  • Depuis 2004, le Comité a examiné 430 cas et formulé 748 recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.
  • En moyenne, il examine 29 cas et formule 50 recommandations par année.
  • Les problèmes qui ressortent le plus souvent dans les recommandations formulées entre 2004 et 2018 touchent les thèmes suivants : fournisseurs de soins obstétricaux; politiques et procédures; communication et documentation; et diagnostic et examens (notamment la surveillance fœtale électronique).
  • En 2018, 27 cas ont été examinés et 35 recommandations formulées.
  • Sur les 27 cas examinés en 2018, 15 portaient sur des décès maternels (six examens de l’équipe de direction et neuf examens complets), 10 sur des décès néonatals et 2 sur des mortinaissances.
  • Les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse ou dont la grossesse n’était pas un facteur contributif sont mentionnés et ont été examinés par l’équipe de direction. Ces derniers examens sont réalisés par une équipe centrale composée de représentants du Comité qui analyse entre autres les circonstances entourant le décès maternel. Le Comité discute ensuite en séance plénière des résultats de l’examen, ce qui peut donner lieu à d’autres commentaires ou à des investigations supplémentaires (Depuis le rapport annuel 2017, les examens de l’équipe de direction sont inclus dans les statistiques sur le nombre total d’examens réalisés).

Introduction

Objet

En 1994, le Bureau du coroner en chef (BCC) mettait sur pied le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques, qui est devenu en 2004 le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals.

Le Comité a pour mandat d’assister le BCC dans ses investigations et examens de tous les décès maternels (quelle qu’en soit la cause), puis de formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Cela comprend les décès survenus pendant la grossesse et la période postnatale, soit les 42 jours suivant l’accouchement. Les décès qui se produisent entre 42 et 365 jours après l’accouchement sont examinés si leur cause est directement attribuable à la grossesse ou à une complication gestationnelle.

Le Comité examine les mortinaissances et les décès néonatals lorsque la famille, le coroner ou le coroner régional principal soulève des interrogations sur les soins reçus par la mère ou le nouveau-né.

Il ne lui est toutefois pas permis, aux termes de la Loi sur les coroners, de faire une déclaration de responsabilité légale ou de convenir d’une conclusion de droit.

Définition de « décès maternel », de « mortinaissance », de « décès périnatal » et de « décès néonatal »

Le Comité examine tous les décès de femmes qui surviennent « pendant ou après une grossesse, dans des circonstances pouvant raisonnablement être attribuées à la grossesse ». Les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse sont mentionnés à des fins statistiques et examinés sommairement par l’équipe de direction.

Les décès maternels sont classés selon les critères suivants :

  • antepartum : durant la grossesse;
  • intrapartum : durant l’accouchement ou immédiatement après;
  • postpartum : ˂42 jours après l’accouchement.

Le Comité n’examine pas les décès maternels passé 42 jours, sauf si la cause est directement attribuable à la grossesse ou à une complication gestationnelle.

La mortinaissance est l’expulsion ou l’extraction complète du corps d’une personne, après 20 semaines au moins de grossesse, ou après qu’il a atteint 500 grammes ou plus, d’un produit de la conception chez qui, après cette expulsion ou extraction, il n’y a ni respiration, ni battement du cœur, ni pulsation du cordon ombilical, ni contraction d’un muscle volontaire (source : Loi sur les statistiques de l’état civil de l’Ontario).

Le décès périnatal désigne un décès survenu pendant la naissance ou peu après, y compris lors d’un accouchement à domicile.

Le décès néonatal est un décès survenu dans les sept jours suivant la naissance du nouveau-né.

Buts et objectifs

  1. Aider les coroners de l’Ontario à mener des investigations sur les décès maternels et périnatals et à formuler des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.
  2. Procéder à un examen spécialisé des soins prodigués aux femmes durant la grossesse, le travail et l’accouchement ainsi que des soins prodigués aux femmes et aux nouveau-nés immédiatement après la naissance.
  3. Procéder à un examen spécialisé des circonstances entourant chaque décès maternel en Ontario, conformément aux recommandations du Rapport spécial sur la mortalité maternelle et la morbidité maternelle grave au Canada (Rapport spécial sur la mortalité maternelle et la morbidité maternelle grave au Canada, Santé Canada, 2004.
  4. Informer les médecins, les sages-femmes et les maïeuticiens, le personnel infirmier, les établissements fournissant des soins aux nouveau-nés et aux mères (pendant la grossesse et après l’accouchement) et les agences et ministères concernés des pratiques et produits dangereux relevés durant les examens.
  5. Produire un rapport annuel et le mettre à la disposition des médecins, du personnel infirmier et des sages-femmes et maïeuticiens qui fournissent des soins aux mères et aux nouveau-nés, ainsi que des services d’obstétrique, de radiologie, d’échographie, d’anesthésie et d’urgence afin de prévenir d’autres décès.
  6. Relever la présence ou l’absence de problèmes, de lacunes ou d’insuffisances systémiques dans chaque cas examiné pour faciliter la formulation de recommandations visant à prévenir d’autres décès.
  7. Repérer les tendances, les facteurs de risque et les points communs qui se dégagent des cas examinés pour recommander des stratégies d’intervention et de prévention efficaces.
  8. Mener des activités de recherche et promouvoir la recherche, au besoin.
  9. Stimuler les activités éducatives en recensant les problèmes systémiques et en les communiquant aux organismes concernés pour qu’ils prennent les mesures qui s’imposent.
  10. Participer, au besoin, à l’élaboration de protocoles de prévention.
  11. Communiquer, au besoin, de l’information éducative.

N. B. : Ces objectifs et les activités du Comité sont assujettis aux limites imposées par la Loi sur les coroners et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario.

Structure et taille

Le Comité compte d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont l’obstétrique, la médecine familiale, la médecine néonatale spécialisée, la pédiatrie communautaire, la pathologie pédiatrique et maternelle, l’anesthésiologie, la profession de sage-femme ou de maïeuticien et la profession d’infirmer et d’infirmière en obstétrique. Dans la mesure du possible, sa composition est équilibrée de façon à être représentative des régions de la province et des divers types d’établissements fournissant des soins obstétricaux, y compris les centres d’enseignement. La présidence est assurée par un coroner en chef adjoint ou un coroner régional principal, ou encore par une personne désignée par le coroner en chef.

Au besoin, d’autres personnes peuvent être invitées aux réunions du Comité, en fonction de chaque cas (p. ex., un coroner investigateur, le coroner régional principal ou d’autres médecins spécialistes dont la discipline est liée au cas examiné).

Methodologie

Les cas sont soumis au Comité par les coroners investigateurs et les coroners régionaux principaux. L’information fournie par le coroner est examinée par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Au terme des discussions, le Comité produit un rapport final qui résume les événements, les discussions et les recommandations (s’il y a lieu) afin de prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Le rapport est ensuite envoyé au coroner régional principal qui a soumis le cas; celui-ci peut, au besoin, approfondir l’investigation. Les recommandations sont transmises aux agences et organismes susceptibles de les mettre en œuvre, à qui l’on demande de faire part de l’état de mise en œuvre au BCC dans les six mois suivant la réception des recommandations.

Si un membre est en situation de conflit d’intérêts réel ou potentiel, le Comité examine le cas en son absence.

Si un cas exige une expertise dans une autre discipline, un spécialiste externe examine le dossier, participe à la réunion et aux discussions, et formule des recommandations, au besoin.

Limites

Le Comité, d’une nature consultative pour le système des coroners, présente des recommandations au coroner en chef par l’intermédiaire de son président.

Le contenu du rapport consensuel du Comité se limite aux données dont il dispose. Cependant, des efforts sont faits pour obtenir toute l’information nécessaire à l’examen.

Les rapports de cas du Comité sont rédigés à l’intention du BCC; ils sont donc régis par la Loi sur les coroners, la Loi sur les statistiques de l’état civil, la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé. Le rapport annuel est exempt de données identificatoires.

Il importe de souligner que ces rapports reposent sur un examen des documents écrits. Le coroner ou le coroner régional principal chargé de l’investigation pourrait posséder des renseignements complémentaires qui invalideraient une ou plusieurs des conclusions du Comité. Si un fait est signalé au président du Comité avant la rédaction du rapport annuel, l’examen du cas est revu pour refléter cet élément.

Les recommandations sont formulées après un examen approfondi des circonstances entourant chaque décès. Il ne s’agit pas d’orientations stratégiques; elles ne doivent donc pas être interprétées de la sorte.

Les réponses aux recommandations relèvent du domaine public et peuvent être obtenues en écrivant au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Le présent rapport sur les activités et recommandations du Comité vise à stimuler la réflexion et la discussion sur les soins obstétricaux et les décès maternels et périnatals en Ontario.


Survol statistique (de 2004 à 2018)

Depuis sa création en 1994, le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals (anciennement le Comité d’examen des décès en matière de soins obstétriques) formule des recommandations. À l’instar du Comité, les technologies, politiques et procédures médicales, de même que les attitudes du public et des professionnels à l’égard des soins maternels et périnatals prodigués en Ontario, ont évolué au fil des ans. Pour fournir une analyse qui reflète les valeurs et attitudes actuelles, les statistiques présentées dans ce rapport portent sur les cas examinés et les recommandations formulées depuis 2004.

De 2004 à 2018, le Comité a examiné 430 cas, dont 151 (35 %) décès maternels, 187 (43 %) décès néonatals et 92 (21 %) mortinaissances. Ces chiffres sont représentatifs de la politique du Bureau du coroner en chef (BCC), qui consiste à examiner tous les décès maternels. Depuis 2015, les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse ou dont la grossesse n’était pas un facteur contributif sont mentionnés et ont été examinés par l’équipe de direction. Ces derniers examens sont réalisés par une équipe centrale composée de représentants du Comité qui analyse entre autres les circonstances entourant le décès maternel. Le Comité discute ensuite en séance plénière des résultats de l’examen, ce qui peut donner lieu à d’autres commentaires ou à des investigations supplémentaires. Au besoin et à la suggestion du Comité, un examen de l’équipe de direction peut se transformer en examen complet. Les données ci-dessous indiquent le nombre total d’examens (complets et par l’équipe de direction) réalisés par le Comité.

Les mortinaissances et les décès néonatals ne sont examinés que lorsque la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal soulève des interrogations sur les soins reçus par la mère ou le nouveau-né.

Dans le tableau 1, les cas sont répertoriés selon l’année où ils ont été examinés, ce qui ne correspond souvent pas à l’année du décès.

Tableau 1 : Nombre de cas examinés par le Comité de 2004 à 2018​

Tableau 1
Cas 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Total % Moy./ an
Nombre total de cas examinés 30 30 25 27 30 46 41 30 32 26 10 31 26 19 27 430 - 29
Décès maternels
– examen par
l’équipe de
direction
7 9 7 6 29 - 7
Décès maternels
– total
10 12 4 15 8 21 11 3 3 11 3 5 4 3 9 122 28 % 8
Maternal
- total
10 12 4 15 8 21 11 3 3 11 3 12 13 10 15 151 35 % -
Décès
néonatals
12 11 13 12 12 16 19 14 20 10 5 15 10 8 10 187 43 % 12
Mortinaissances 8 7 8 0 10 9 11 13 9 5 2 4 3 1 2 92 21 % 6

Le tableau 1 montre que le nombre total de cas examinés entre 2004 et 2018 varie de 10 en 2014 à 46 en 2009. Il est probable que cette variation reflète l’évolution des pratiques administratives du Comité (p. ex., temps requis pour lire les documents et rédiger les rapports finaux).

Figure 1 : Nombre total de cas examinés par le Comité de 2004 à 2018​

 la description est ci-dessous

La figure 1 montre la variation du nombre de cas examinés entre 2004 et 2018. C’est en 2014 que ce nombre a été le plus bas, avec 10 cas, et en 2009 qu’il a atteint un sommet, avec 46 cas. Cette variation s’explique par la nature subjective des signalements au Comité (seuls les décès maternels doivent obligatoirement être signalés; les autres types de décès sont signalés à la discrétion du coroner régional principal) et par certains problèmes administratifs. En moyenne, le Comité examine 29 cas par année.

Figure 2 : Nombre de cas examinés par le Comité selon le type de 2004 à 2018​

 la description est ci-dessous

La figure 2 montre que dans l’ensemble, entre 2004 et 2018, la majorité des cas examinés étaient des décès néonatals et des décès maternels. Le BCC a pour politique d’examiner tous les décès maternels qui surviennent en Ontario. Les décès néonatals et les mortinaissances sont examinés lorsque des problèmes ou des interrogations sont soulevés.

Tableau 2 : Nombre de recommandations formulées par le Comité de 2004 à 2018​

Tableau 2
Recommandations 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Total % Moy./an
Nombre total de
recommandations
formulées
56 71 58 36 46 69 83 47 76 31 28 52 38 22 35 748 - 50
Décès maternels 11 19 5 16 3 12 15 2 0 10 10 14 1 11 17 146 20% 10
Décès néonatals 30 31 31 20 24 41 48 26 58 9 14 29 32 6 18 417 56% 28
Mortinaissances 15 21 22 0 19 16 20 19 18 12 4 9 5 5 0 185 25% 12

Le tableau 2 montre que le Comité a formulé 748 recommandations entre 2004 et 2018, dont 146 (20 %) sur des décès maternels, 417 (56 %) sur des décès néonatals et 185 (25 %) sur des mortinaissances. On peut constater qu’au fil des ans, la majorité des cas examinés et des recommandations formulées portent sur des décès néonatals. En moyenne, 50 recommandations sont formulées chaque année.

L’examen des recommandations formulées permet de constater la récurrence de certains thèmes problématiques au fil du temps :

  • Soins médicaux (p. ex., décisions du fournisseur de soins obstétricaux);
  • Politiques et procédures (p. ex., respect ou élaboration de politiques et de procédures);
  • Communication et documentation (p. ex., consignation et échange de renseignements);
  • Qualité (p. ex., examen de la qualité des soins);
  • Diagnostic et examens (p. ex., interprétation des résultats d’analyses de laboratoire);
  • Diagnostic et examens – plus particulièrement la surveillance fœtale électronique (SFE) (p. ex., interprétation du tracé de la SFE);
  • Éducation et formation (p. ex., formation continue);
  • Ressources (p. ex., accès aux ressources et affectation des ressources);
  • Transfert (p. ex., transport de patientes);
  • Autre (p. ex., aiguillage vers un autre comité pour examen).

Figure 3 : Nombre de recommandations formulées par le Comité selon le type de cas de 2004 à 2018​

 la description est ci-dessous

Comme l’illustre la figure 3, entre 2004 et 2018, la plupart des recommandations portaient sur des décès néonatals.

Tableau 3 : Nombre et pourcentage de recommandations formulées par le Comité selon le problème ou le thème et le type de cas de 2004 à 2018​

Tableau 3
Problème / thème / type Décès maternel Décès néonatal Mortinaissance Total % du total
Fournisseur de soins obstétricaux 57
17%)
73
(21%)
40 170 22%
Politiques et procédures
(20%)
30
(19%)
83
(19%)
35 148 19%
Communication et documentation
(11%)
16
(17%)
74
(18%)
34 124 16%
Qualité
(11%)
17
(9%)
38
(6%)
12 67 9%
Diagnostic et examens
(9%)
14
(14%)
58
(11%)
21 93 12%
Diagnostic et examens – SFE
(1%)
1
(12%)
50
(14%)
27 78 10%
Éducation et formation
(2%)
3
(6%)
24
(5%)
9 36 5%
Ressources
(2%)
3
(4%)
15
(2%)
3 21 3%
Transfert
(3%)
5
(2%)
10
(3%)
5 20 3%
Autre
(1%)
2
(0.5%)
2
(1%)
1 5 1%

*Certaines recommandations concernent plus d’un thème.

Le tableau 3 indique que 22 % des recommandations formulées par le Comité entre 2004 et 2018 portaient sur l’amélioration des soins obstétricaux ou la résolution des problèmes liés aux fournisseurs de soins obstétricaux, que 19 % concernaient l’élaboration ou le respect des politiques et procédures, et que 16 % touchaient la communication et la documentation, en particulier le partage rapide et exact d’information entre les professionnels de la santé et les patientes.

Il montre aussi (selon le type de cas et le thème) que sur toutes les recommandations relatives aux décès néonatals :

  • 17 % avaient pour thème les fournisseurs de soins obstétricaux;
  • 19 % les politiques et procédures;
  • 17 % la communication et la documentation.

Au cours des dernières années, le recours à la surveillance fœtale électronique (SFE), l’interprétation du tracé de SFE par les fournisseurs de soins obstétricaux et les mesures de suivi prises à la lumière des résultats se sont révélés particulièrement problématiques. De 2004 à 2018, 78 recommandations (10 % du nombre total) ont été formulées à propos de la SFE.


 Résumé des cas examinés en 2018

Les cas examinés par le Comité en 2018 peuvent inclure des décès survenus dans les années précédentes.

Nombre total de cas examinés (examens complets et par l’équipe de direction) : 27

Nombre total de recommandations : 35

Nombre d’examens complets de décès maternels : 9

Nombre d’examens de décès maternels par l’équipe de direction* : 6

Nombre de recommandations formulées sur les décès maternels examinés : 17

Nombre de décès néonatals examinés : 10

Nombre de recommandations formulées sur les décès néonatals examinés : 18

Nombre d’examens de mortinaissances : 2

Nombre de recommandations formulées sur les mortinaissances examinées : 0

* Les décès de femmes enceintes qui ne sont pas attribuables à la grossesse ou dont la grossesse n’était pas un facteur contributif sont mentionnés et ont été examinés par l’équipe de direction. Ces derniers examens sont réalisés par une équipe centrale composée de représentants du Comité qui analyse entre autres les circonstances entourant le décès maternel. Le Comité discute ensuite en séance plénière des résultats de l’examen, ce qui peut donner lieu à d’autres commentaires ou à des investigations supplémentaires.

Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2108 figure à l’annexe A.


Leçons tirées des examens du Comité

Au fil des ans, le Comité a observé des tendances dans les problèmes relevés durant les examens. Cette année, la reconnaissance de signes précurseurs et l’évaluation des risques revenaient de façon récurrente dans nos examens.

Des signes vitaux anormaux chez la mère, le fœtus ou le nouveau-né, ou un accouchement difficile sont autant de signes qui méritent une attention particulière. Il faut évaluer méticuleusement les risques de thromboembolie et de sepsie à streptocoque du groupe A, et les risques associés au travail après plusieurs césariennes, pour déterminer les soins à prodiguer aux mères et aux nouveau-nés.


Message de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Au Canada, la mortalité maternelle est un événement rare aux conséquences dévastatrices. Dans de nombreux cas, aucune intervention n’aurait pu sauver la mère, mais dans certains, il aurait été possible de prévenir le décès. Tout le monde s’entend pour dire qu’il faut avoir une approche de tolérance zéro à l’égard des décès maternels évitables.

Le rapport de 2010 de l’Organisation mondiale de la Santé faisait état d’une hausse de la mortalité maternelle au Canada, ce qui a poussé la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) à collaborer avec ses partenaires pour revoir les mécanismes de surveillance de la mortalité maternelle au pays. Les travaux ont commencé, mais ont stagné depuis. Le contexte est maintenant idéal pour établir des partenariats avec des experts et des leaders provinciaux en vue de la mise en œuvre d’un système national d’enquêtes confidentielles sur les décès maternels et la morbidité maternelle grave au Canada. Les données canadiennes existantes ne donnent pas l’heure juste; actuellement, nous ne pouvons pas tirer de leçons des décès et des circonstances les entourant pour trouver des moyens de prévention. Mais un réseau de leaders dévoués a travaillé dur pour mettre à profit leur expertise collective. Ils ont proposé des définitions, des processus, des outils et des programmes d’application de connaissances pour améliorer la sensibilisation à la mortalité maternelle au Canada; ces propositions ont donné lieu à des projets pilotes.

Le Bureau du coroner en chef a tracé la voie et démontré tout le pouvoir des recommandations formulées au terme de l’examen d’un décès maternel. Par exemple, dans la dernière année, le Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals s’est montré de plus en plus préoccupé par les décès maternels attribuables à une sepsie en Ontario. Il a fait parvenir aux fournisseurs de soins obstétricaux, notamment la SOGC, des recommandations sur l’élaboration d’une directive nationale pour un système de signes précurseurs (comme le MEOWS) applicable aux soins de maternité.

Dans la foulée de ces recommandations, le comité des maladies infectieuses de la SOGC a rédigé deux déclarations qui ont été distribuées à tous les membres de la SOGC (4 000 fournisseurs de soins aux femmes) à l’été 2018, puis une autre au printemps 2019 pour réitérer l’importance de sensibiliser les fournisseurs de soins obstétricaux aux signes et symptômes d’une sepsie et de mettre en place un système de signes précurseurs applicable aux soins de maternité.

Par ailleurs, un nouveau groupe de travail d’experts a mené un sondage pour établir la liste des systèmes de signes précurseurs en place au Canada. Il a ensuite formulé des recommandations sur l’utilisation et la mise en œuvre d’un tel système, qui seront publiées dans le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada à l’hiver 2020.

Enfin, la SOGC travaille à l’élaboration de formations, de documents éducatifs, d’outils et de ressources axés sur les problèmes soulevés dans les recommandations des coroners, et les fournira aux membres de différentes façons, selon les besoins : formations professionnelles pratiques, formation médicale continue, apprentissages électroniques ou listes de contrôle, ensembles de modèles d’ordonnances pour les patientes et directives cliniques.

Les recommandations du Comité d’examen des décès en matière de soins maternels et périnatals sont essentielles à notre capacité de mobiliser l’expertise et d’influer sur les politiques et pratiques dans les domaines prioritaires. La SOGC continuera d’en faire le suivi et de cibler les occasions de collaboration pour réduire la mortalité maternelle et périnatale en Ontario et au Canada. Nous remercions le Comité pour ses analyses approfondies.


 Annexe A : Résumé des cas examinés en 2018

Résumé des cas examinés en 2018
No de cas Catégorie Résumé Thème Recommandations
EX-01 Décès maternel – Équipe de direction La défunte, âgée de 41 ans, en était au premier trimestre de sa grossesse. Dans les jours précédant son décès, elle s’était seulement plainte de nausées de grossesse. On l’a retrouvée sans signes vitaux dans les toilettes de la clinique – en face de l’hôpital – où elle se trouvait pour un suivi prénatal. La cause du décès est un infarctus aigu du myocarde. Aucune recommandation.
EX-02 Décès maternel – Équipe de direction La défunte, âgée de 34 ans, était mère de trois enfants. Elle avait eu une grossesse extra-utérine (côté gauche) neuf mois plus tôt. Elle s’est effondrée chez elle. Le décès est attribué à une embolisation pulmonaire bilatérale avec embolie en selle. Diagnostic et examens
  1. On recommande aux parents au premier degré de la défunte de passer un test de dépistage des troubles de coagulation.
EX-03 Décès maternel – Équipe de direction La femme de 39 ans a été retrouvée inconsciente dans son lit. Elle avait de lourds antécédents de toxicomanie et avait consommé des drogues la veille. Elle était enceinte de quatre mois. Son décès est attribuable à une intoxication à la cocaïne. Aucune recommandation.
EX-04 Décès maternel – Équipe de direction La femme de 38 ans est décédée subitement à la maison dans son sommeil, deux semaines après une césarienne. Selon l’analyse clinicopathologique, le décès serait attribuable à un dérèglement soudain du rythme cardiaque. Un dépistage génétique a permis de découvrir un variant hétérozygote de signification inconnue. Une consultation génétique a été proposée. Aucune recommandation.
EX-05 Décès maternel – Équipe de direction La défunte, âgée de 29 ans, était enceinte de huit semaines. Elle s’est soudainement effondrée au sol dans la salle de bains alors qu’elle vomissait. L’autopsie n’a révélé aucune cause anatomique ou toxicologique pouvant expliquer le décès. Un dépistage génétique a permis de découvrir un variant de signification inconnue. Un dépistage génétique a été proposé. Aucune recommandation.
EX-06 Décès maternel – Équipe de direction La défunte, une Nigérienne de 42 ans, vivait au Canada depuis quatre mois. Deux mois avant son décès, elle avait accouché prématurément par césarienne en raison d’un éclampsisme. Alors qu’elle se trouvait chez elle, elle est devenue dyspnéique. La cause du décès est une thromboembolie pulmonaire foudroyante. Soins médicaux et infirmiers
  1. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux les risques de thromboembolie veineuse durant la grossesse et en période postpartum, et on les incite à consulter le document « Thromboembolie veineuse et traitement antithrombotique pendant la grossesse » (directive clinique de la SOGC, juin 2014). Il faudrait envisager d’instaurer une liste de contrôle ou d’inclure le critère dans les ensembles de modèles d’ordonnances pour faciliter la prise en compte de la directive. 
M-01 Décès maternel La défunte, âgée de 31 ans, en était à sa première grossesse. Son décès a été causé par un choc septique (toxique) et une défaillance multiviscérale. La source de l’infection était un streptocoque pyogène du groupe A de Lancefield qui s’était introduit par les organes pelviens, probablement au site d’épisiotomie. Politiques et procédures
  1. On recommande à la SOGC de mener des études sur la prévalence des cas de streptocoque du groupe A au Canada, et de relever les points communs et inhabituels de ces cas, afin d’élaborer une directive sur l’intervention précoce en fonction du « diagnostic de symptômes inhabituels ».
M-02 Décès maternel La défunte, une femme obèse (P2A0) de 32 ans, en était à environ 30 semaines de grossesse. Elle suivait un traitement de maintien à la méthadone et n’avait reçu aucun soin prénatal. Deux jours avant la présentation, elle avait recommencé à consommer de la méthamphétamine. Le décès a été causé par un engagement cérébral découlant d’un œdème cérébral causé par une hémorragie intracrânienne. Aucune recommandation.
M-03 Décès maternel La femme de 39 ans est décédée 48 heures après une césarienne itérative d’urgence prématurée. Les tests d’imagerie réalisés le deuxième jour après l’intervention ont mené à un diagnostic d’occlusion intestinale. Après une évaluation du service de chirurgie générale, il avait été établi qu’une chirurgie n’était pas indiquée pour le moment. La cause du décès n’a pu être établie, mais la possibilité d’une sepsie a été soulevée.
  1. Soins médicaux et infirmiers
  2. Diagnostic et examens
  3. Politiques et procédures
  1. L’équipe d’intervention auprès des malades en phase critique de l’hôpital devrait évaluer les patientes en phase critique en fonction des paramètres de signes vitaux anormaux établis au moyen d’outils comme les critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique.
  2. L’hôpital concerné devrait envisager de mettre en œuvre, si ce n’est pas déjà fait, un mécanisme d’alerte ou un système de signes précurseurs pour les patientes qui ont des signes vitaux critiques afin qu’elles soient examinées par l’équipe d’intervention auprès des malades en phase critique.
  3. La SOGC devrait envisager d’élaborer une directive nationale pour un système de signes précurseurs (comme le MEOWS) applicable aux soins de maternité.
M-04 Décès maternel La défunte, âgée de 30 ans (G5P3A1), en était à quatre ou cinq mois de grossesse. Elle avait appris qu’elle était enceinte la semaine précédente et n’avait reçu aucun soin prénatal. Le décès est attribuable à une septicémie streptococcique du groupe A. Qualité
  1. L’hôpital concerné devrait mener un examen des enseignements tirés sur les circonstances entourant ce décès. L’équipe responsable de l’examen devrait comprendre le médecin-chef de l’hôpital, des membres des services médicaux d’urgence, de l’urgence, du service d’obstétrique et du laboratoire, ainsi que des représentants des communautés autochtones. L’examen devrait notamment traiter des points suivants :
    • Communication des résultats d’analyses de laboratoire anormaux et avis en la matière;
    • Communication et échange de documents entre les professionnels de la santé;
    • Politiques et procédures relatives au transfert intraservice des patientes;
    • Procédures de triage et collecte de renseignements sur les patientes;
    • Détection précoce d’une sepsie.
M-05 Décès maternel La défunte, âgée de 28 ans (G1P0), est décédée trois jours après l’accouchement des suites d’une grave hémorragie postpartum. Son décès est attribuable à une atonie utérine, pour laquelle tous les traitements – utérotoniques, ballonnet de Bakri et ligature de l’artère iliaque interne – ont échoué.
  1. Diagnostic et examens
  2. Communication et  documentation
  1. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux l’importance d’inspecter le vagin pour repérer les lacérations après un accouchement par voie vaginale avec instrument et lors de l’investigation relative à une hémorragie postpartum.
  2. L’hôpital concerné devrait revoir ses processus de consignation des soins médicaux, et réunir et fournir tous les dossiers médicaux (papier et électroniques) aux fins de l’évaluation de la qualité et à la demande du Bureau du coroner en chef.
M-06 Décès maternel La défunte était âgée de 37 ans (P5T3SA1). Elle est décédée des suites de lacérations à l’utérus et à la vessie.
  1. Diagnostic et examens 
  2. Communication et  documentation
  3. Soins médicaux et infirmiers
  4. Diagnostic et examens
  5. Soins médicaux et infirmiers
  1. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux l’importance de détecter et de prendre en charge la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
  2. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux l’importance de remplir rapidement et rigoureusement les documents. Les dossiers papier et électroniques devraient relater les antécédents, les examens, les investigations, le plan de traitement (y compris les discussions sur les choix éclairés et la prise de décisions) ainsi que les progrès de la patiente. 
  3. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux les risques associés au travail après plusieurs césariennes.
  4. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux l’importance de bien vérifier les résultats des analyses de laboratoire qu’ils demandent.
  5. On rappelle aux fournisseurs de soins d’anesthésie d’utiliser diverses stratégies pour optimiser l’état des malades en phase critique pendant les soins peropératoires.
M-07 Décès maternel La défunte, une femme noire de 30 ans (G4P1SA2), était à son premier trimestre de grossesse. Son décès est attribué à une thromboembolie pulmonaire bilatérale. Des complications d’une hyperémésis ayant entraîné une sédentarité et une déshydratation, ainsi que d’un trait drépanocytaire, ont sans doute accru le risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire. Diagnostic et examens
  1. On rappelle aux professionnels de la santé l’importance d’envisager le trait drépanocytaire, de même que d’autres facteurs de risque, lors d’une thromboembolie pour analyser les risques de prophylaxie durant la grossesse.
M-08 Décès maternel La défunte, âgée de 35 ans (G2T2L2), est décédée après avoir accouché de façon spontanée par voie vaginale de son deuxième enfant, suivant une période de rétablissement postpartum sans complication. Elle a souffert d’une infection septique soudaine, quelques jours après l’accouchement. Le décès est attribué à une thromboembolie pulmonaire causée par une thrombose veineuse profonde pelvienne et une infection à streptocoque du groupe A postpartum. Aucune recommandation.
M-09 Décès maternel La défunte, âgée de 33 ans (G1T0P0A0L0), est décédée d’une septicémie streptococcique du groupe A postpartum.
  1. Soins médicaux et infirmiers
  2. Diagnostic et examens 
  1. Les établissements de soins de santé devraient discuter de leurs approches pour détecter et prendre en charge rapidement les sepsies.
  2. La SOGC devrait concevoir un outil national d’avertissement précoce pour les soins obstétriques en vue de détecter l’aggravation de l’état des mères et d’intervenir rapidement, puis l’intégrer aux programmes AMPROOB, GESTA et de résidence. Cet outil pourrait ensuite être mis en œuvre dans tous les établissements qui offrent des soins obstétricaux.
N-01 Décès néonatal Le décès est attribué à une « asphyxie périnatale grave causée par une hémorragie périnatale de la mère et un décollement placentaire ». La cause clinique est un syndrome de détresse respiratoire. Soins médicaux et infirmiers
  1. On rappelle aux professionnels de la santé que l’intubation est essentielle durant les manœuvres de réanimation. Une radiographie thoracique avec deux angles de vue et une indication claire de changement du CO2 sur le moniteur sont absolument nécessaires pour confirmer la pose adéquate du tube endotrachéal.
N-02 Décès néonatal Le nouveau-né est décédé peu après sa naissance en raison d’une sepsie attribuable à une grave chorioamnionite. Selon l’autopsie, une aspiration de méconium et une insuffisance placentaire auraient été des facteurs contributifs. Aucune recommandation.
N-03 Décès néonatal Le nouveau-né est décédé des suites d’un traumatisme crânien grave subi durant un accouchement traumatique avec ventouse et forceps.
  1. Qualité
  2. Qualité
  1. Le médecin-chef de l’hôpital concerné devrait revoir le processus d’accréditation des fournisseurs de soins obstétricaux qui demandent des droits hospitaliers pour un accouchement avec ventouse et forceps.
  2. L’hôpital concerné devrait mener un examen multidisciplinaire des enseignements tirés sur les circonstances entourant ce décès, notamment les points suivants : 
    • Consignation rapide, exacte et exhaustive des procédures;
    • Gestion de l’escalade des problèmes lors d’accouchements difficiles et élaboration d’une procédure en la matière;
    • Communication entre les professionnels de la santé, entre autres pour les inciter communiquer les problèmes relevés;
    • Instauration d’une culture qui favorise la communication ouverte entre les membres de l’équipe multidisciplinaire.
N-04 Décès néonatal La grossesse se déroulait bien et normalement, jusqu’au moment du travail. Dès les premières poussées, la fréquence de référence est devenue « indéterminée » et est demeurée anormale, sauf pour quelques minutes où le tracé s’est rétabli. Après une tentative ratée d’extraction par ventouse, la mère a pu continuer à pousser, malgré un rythme cardiaque fœtal anormal. L’accouchement par césarienne a eu lieu environ 64 minutes après le dernier relâchement de la ventouse Kiwi.
  1. Communication et  documentation
  2. Communication et documentation
  1. On rappelle au personnel infirmier l’importance de consigner leurs inquiétudes à l’égard du bien-être de la patiente et du fœtus, même si un médecin est présent et « en charge ».
  2. Le personnel infirmier doit pouvoir exprimer ses craintes à l’égard de la patiente s’il croit que d’autres soins sont nécessaires.
N-05 Décès néonatal La mère du nouveau-né décédé (G1) avait 21 ans. Il y avait différents facteurs de risque : poids avant la grossesse (232 lb), saignements vaginaux à 11-12 semaines, nausées et vomissements, voyages dans les Caraïbes (risques liés au virus Zika) et infection vaginale à champignons constatée à la première visite. Le décès est attribuable à une infection ascendante et à un décollement placentaire marginal. Communication et documentation
  1. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux l’importance du transfert complet du dossier des patientes obstétricales et néonatales (p. ex., évaluations, antécédents cliniques et médicaments) entre les établissements.
N-06 Décès néonatal La nouveau-née de deux jours est décédée d’une asphyxie périnatale. La famille a soulevé des interrogations quant aux ressources de l’hôpital (p. ex., manque de lits) et à l’absence de suivi.
  1. Politiques et procédures
  2. Communication et documentation
  3. Soins médicaux et infirmiers
  1. L’hôpital concerné doit revoir ses politiques et instructions concernant les patientes qui requièrent une maturation cervicale et un déclenchement artificiel du travail.
  2. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux l’importance de consigner les soins prodigués dans le dossier médical, surtout si le tableau clinique contient des facteurs de risque qui orientent la prise en charge et les décisions relatives aux soins cliniques.
  3. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux l’existence de la directive du SOGC « Surveillance du bien-être fœtal : directive consensus d’antepartum et intrapartum ».
N-07 Décès néonatal La mère du nouveau-né décédé était suivie par une sage-femme et avait eu une grossesse normale, sans complication. À la 29e semaine de grossesse, une évaluation clinique a permis de déterminer que le fœtus se présentait par le siège. Le décès a été attribué à une asphyxie périnatale, combinée à un accouchement vaginal par le siège.
  1. Ressources
  2. Communication et documentation
  3. Diagnostic et examens
  4. Communication et documentation
  1. Il faut clairement parler des limites des ressources, comme la supervision inadéquate par un obstétricien expérimenté lors d’un accouchement par le siège, avec les autres fournisseurs de soins disposant de droits hospitaliers pour qu’ils puissent à leur tour en discuter avec leurs patientes et les aider à faire un choix éclairé.
  2. Durant les discussions visant à aider les patientes à faire un choix éclairé lors d’un accouchement vaginal par le siège, les fournisseurs de soins obstétricaux devraient parler de la présence ou de l’absence d’un fournisseur de soins compétent durant le travail. Cette discussion devrait avoir lieu assez tôt, surtout si un accouchement vaginal par le siège est présumé.
  3. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux qu’il faut utiliser une sonde fœtale (cuir chevelu ou fesse) lors de la surveillance électronique si le moniteur indique un tracé inadéquat.
  4. La SOGC et l’Ordre des sages-femmes de l’Ontario devraient examiner les défis associés aux accouchements par le siège afin d’envoyer un message clair et cohérent aux fournisseurs de soins obstétricaux.
N-08 Décès néonatal À partir de la 36e semaine de grossesse, la mère a exprimé des inquiétudes quant à la baisse des mouvements fœtaux. L’autopsie et un examen placentaire ont révélé un retard de croissance intra-utérin, ce qui cadre avec la baisse notable des mouvements fœtaux indiquée par la mère.
  1. Communication et  documentation
  2. Éducation et formation
  1. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux l’importance d’écouter les préoccupations des patientes, d’y répondre et de les consigner tout au long du suivi. Une discussion en connaissance de cause est primordiale pour obtenir un consentement éclairé avant une intervention. Il faut consigner ces discussions.
  2. Les fournisseurs de soins obstétricaux doivent rester au fait des dernières pratiques de surveillance de la santé du fœtus.
N-09 Décès néonatal La petite fille est née environ 31 heures après la perte des eaux avec présence de méconium. Le décès est attribuable à une infection ascendante durant le travail.
  1. Diagnostic et examens
  2. Soins médicaux et infirmiers
  3. Qualité
  1. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux la directive de la SOGC en matière de surveillance du bien-être fœtal pour une évaluation rapide.
  2. On rappelle aux fournisseurs de soins obstétricaux la directive de la SOGC sur la prise en charge du travail spontané à terme chez les femmes en santé (septembre 2016).
  3. L’hôpital A devrait mener un examen des enseignements tirés sur les circonstances entourant ce décès qui traiterait notamment :
    • de la prise en charge en cas de rupture prématurée des membranes;
    • des ressources humaines nécessaires pour les nouveaux cas obstétricaux.
N-10 Décès néonatal Le nouveau-né est décédé à l’âge de trois jours d’un traumatisme crânien grave subi durant l’accouchement par forceps. Aucune recommandation.
S-01 Mortinaissance Il s’agit d’une mortinaissance à terme, après une grossesse compliquée par des soins prénataux limités, l’âge avancé de la mère, un indice de masse corporelle élevé, un dépistage positif au premier trimestre, un faible niveau de protéine A plasmatique, en plus du tabagisme et du diabète de type 2 de la patiente, qui a reçu les soins intrapartum appropriés. Aucune recommandation.
S-02 Mortinaissance Le décès a été causé par une asphyxie des nouveau-nés due à une aspiration de méconium et à une strangulation par le cordon ombilical. Malgré une intervention rapide et adéquate, l’équipe n’a pas pu sauver le nouveau-né, vu son état. Aucune recommandation.

Pour obtenir les versions caviardées des rapports complets et des réponses aux recommandations, communiquez directement avec le Bureau du coroner en chef, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.