Ministère du
Solliciteur général

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée Rapport annuel 2019

Bureau du coroner en chef

Rapport annuel 2019 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée

Décembre 2020


PDF - 609 kb



Message du président

Je suis heureux de vous présenter le rapport annuel 2019 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée.

Mis sur pied en 1989, ce comité se compose d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées.

Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique qui prévoit l’examen de tous les homicides de résidents de foyers de soins de longue durée (FSLD) ou de maisons de retraite par le Comité. Ce dernier examine aussi les cas qui pourraient découler de problèmes systémiques ou pour lesquels la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal ont soulevé d’importantes interrogations.

Le Comité effectue des examens complets et approfondis des circonstances entourant les décès et, au besoin, formule des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. En 2019, il a examiné 27 cas portant sur 28 décès et formulé 64 recommandations.

Les résultats des examens et les recommandations du Comité sont largement diffusés auprès des fournisseurs de services, des fournisseurs de soins de longue durée et des autres agences et organismes concernés de la province. Cette information doit leur permettre d’améliorer leurs processus, politiques et initiatives pour éviter d’autres décès dans des circonstances similaires.

Les recommandations découlant de l’enquête publique sur la sécurité des résidents des foyers de soins de longue durée ont été publiées en juin 2019. Depuis, le gouvernement, le secteur des soins de longue durée et les organismes qui représentent les fournisseurs de soins de santé s’affairent à préparer leur réponse. Je suis ravi de participer aux travaux du Bureau du coroner en chef, qui consistent à améliorer le processus d’enquête sur les décès dans les FSLD et à mettre en lumière la vulnérabilité des personnes âgées, notamment face aux gens qui s’en occupent, qui peuvent leur causer intentionnellement du tort. Le Comité a appliqué les leçons tirées de l’enquête à ses examens.

J’aimerais remercier Kathy Kerr, directrice générale, pour son aide avec l’administration et la gestion continues des activités et des données du Comité.

C’est un honneur de contribuer au travail du Comité, et je tiens à remercier les membres de leur dévouement envers la population ontarienne.

Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés peuvent écrire au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

Roger Skinner, M. D., CCMF(MU)
Coroner régional principal responsable de la modernisation
Président du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée


Composition du Comité (2019)

Dr Roger Skinner
Coroner régional principal et président du Comité

Kathy Kerr
Directrice générale

Elaine Akers
Pharmacienne

Julie Cavaliere
Diététiste professionnelle

Dre Barbara Clive
Gériatre

Dre Margaret Found
Médecin de famille et coroner

Dr Sid Feldman
Médecin de famille

Dr Dov Gandell
Gériatre

Dr Barry Goldlist
Gériatre

Dr Mark Lachmann
Psychogériatre et coroner

Dre Andrea Moser
Médecin de famille

Dr Joel Ross
Médecin de famille et coroner

Anne Stephens
Infirmière clinicienne spécialisée


Résumé

  • Mis sur pied en 1989, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée se compose d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées.
  • En 2019, le Comité a examiné 27 cas portant sur 28 décès et formulé 64 recommandations pour prévenir d’autres décès. Sur ces 27 cas, 5 n’ont donné lieu à aucune recommandation.
  • La nature des 28 décès examinés en 2019 se ventile comme suit :
    • Onze décès naturels (six hommes et cinq femmes);
    • Neuf décès accidentels (deux hommes et sept femmes);
    • Six homicides* (quatre hommes et deux femmes);
    • Deux décès de mode indéterminé (tous deux des hommes).
  • Sur les 28 personnes décédées, il y avait 14 hommes et 14 femmes.
  • L’âge moyen des hommes était de 82,4 ans.
  • Celui des femmes, de 86 ans.
  • L’âge moyen de l’ensemble des défunts était de 84,2 ans.
  • Voici les points à améliorer les plus souvent cités par le Comité dans les cas examinés en 2019 et les recommandations connexes :
    • Gestion des soins médicaux et infirmiers;
    • Communication et documentation;
    • Usage des médicaments chez les personnes âgées;
    • Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);
    • Autres (p. ex., examens de la qualité et aiguillage vers d’autres organisations).

* N. B. : Aux fins d’une investigation du coroner, la conclusion qu’un décès est un « homicide » ne constitue pas le prononcé d’un verdict de culpabilité ou de responsabilité.


Chapitre un : Introduction

Le rapport annuel du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée vise à alimenter la réflexion et la discussion sur les décès liés à ces deux types de soins qui surviennent en Ontario. Il contient des statistiques sur les cas examinés et présente les recommandations formulées à la suite des examens.

Objectifs

Voici les objectifs du Comité :

  1. Épauler les coroners de la province dans leurs investigations sur les décès de personnes ayant reçu des soins gériatriques et des services dans un foyer de soins de longue durée (FSLD).
  2. Procéder à un examen spécialisé des circonstances dans lesquelles les soins gériatriques et de longue durée ont été fournis aux personnes avant leur décès.
  3. Produire un rapport annuel pouvant être consulté par les médecins, le personnel infirmier, les fournisseurs de soins de santé, les organismes de services sociaux et d’autres parties intéressées pour prévenir d’autres décès.
  4. Examiner les cas pour déterminer s’ils peuvent être attribuables à des problèmes systémiques, des tendances, des facteurs de risque ou d’autres problèmes ou lacunes, et formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.
  5. Mener et promouvoir des recherches dont les résultats et la compréhension globale peuvent donner lieu à des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.

N. B. : Ces objectifs et les activités du Comité sont assujettis aux limites imposées par la Loi sur les coroners et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario.

Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité pour un examen exhaustif. D’autres cas de décès de personnes âgées (qu’ils soient ou non survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite) peuvent aussi lui être soumis s’ils sont attribuables à des problèmes ou questions d’ordre systémique.

Structure et taille

Le Comité compte d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la pharmacologie, la médecine familiale, la médecine d’urgence, la psychiatrie, les soins infirmiers et les services aux personnes âgées. Sa composition est équilibrée de façon à être représentative des régions de la province et des divers types d’établissements fournissant des soins gériatriques et de longue durée.

La présidence est assurée par un coroner régional principal ou un coroner en chef adjoint. Le Comité bénéficie de l’appui de la directrice de la gestion des comités du BCC.

Au besoin, d’autres personnes ayant une expertise particulière peuvent être invitées à ses réunions (p. ex., des coroners investigateurs, des coroners régionaux principaux, des agents de police ou des spécialistes d’autres disciplines liées au cas examiné).

Sa composition est revue régulièrement par le président, et par le coroner en chef sur demande.

Méthodologie

Les cas sont soumis au Comité par les coroners régionaux principaux lorsqu’une expertise particulière ou des connaissances spécialisées sont nécessaires pour approfondir l’investigation ou lorsque la famille, le coroner investigateur, le coroner régional principal ou d’autres parties concernées soulèvent d’importants problèmes ou d’importantes interrogations. Tous les homicides qui surviennent dans un FSLD doivent faire l’objet d’un examen du Comité.

L’information fournie par le coroner régional principal est examinée par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Au terme des discussions, le Comité produit un rapport qui résume les événements et présente ses conclusions et recommandations pour prévenir d’autres décès. Le président envoie le rapport au coroner régional principal qui a soumis le cas. Ce dernier peut, au besoin, approfondir l’investigation.

Si un membre du Comité est en situation de conflit d’intérêts réel ou potentiel, l’examen du cas peut se faire en son absence ou par un remplaçant.

Si un cas exige une expertise touchant une autre discipline, un spécialiste externe peut être invité à examiner le dossier, à participer à la réunion et aux discussions, et à formuler des recommandations, au besoin.

Limites

Le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée est un comité consultatif qui peut présenter des recommandations par l’intermédiaire de son président. Le contenu du rapport consensuel se limite aux données dont dispose le Comité; des efforts sont faits pour obtenir toute l’information disponible et nécessaire à l’investigation. Le Comité n’a pas pour mandat de rouvrir d’anciennes investigations (p. ex., une procédure criminelle).

Les renseignements recueillis et examinés par le Comité ainsi que son rapport final ne servent qu’aux fins de l’investigation du coroner, conformément au paragraphe 15 (4) de la Loi sur les coroners, et sont assujettis aux restrictions relatives à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels de cette loi et de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Par conséquent, les rapports individuels, de même que les comptes-rendus des réunions d’examen et tout autre document ou rapport produit par le Comité, sont confidentiels et ne seront pas rendus publics. Il est possible d’obtenir les versions caviardées des rapports en écrivant à occ.inquiries@ontario.ca.

Chaque membre du Comité est lié par une entente de confidentialité énonçant ces intérêts et limites.

Les membres du Comité ne se prononcent pas publiquement sur les cas examinés. Il leur est surtout interdit de témoigner à titre d’expert dans un procès civil portant sur un cas examiné par le Comité. Ils ne peuvent pas non plus discuter des cas cliniques pour lesquels ils ont (ou pourraient avoir) un conflit d’intérêts personnel ou professionnel, qu’il soit réel ou perçu, ni rédiger de rapports sur ces cas.

Il est reconnu que le Comité n’examine que les décès qui répondent aux critères de renvoi obligatoire (homicides dans les FSLD ou les maisons de retraite) ou de renvoi discrétionnaire (cas possiblement liés à des problèmes ou questions d’ordre systémique). Le renvoi discrétionnaire peut reposer sur des interrogations ou des problèmes soulevés par le coroner investigateur, le coroner régional principal ou la famille.

Les statistiques compilées à partir des examens du Comité, particulièrement celles afférentes aux thèmes et aux tendances, peuvent, vu leur nature, être subjectives en raison des critères de sélection des cas présentés au Comité. On reconnaît aussi un certain degré de subjectivité à l’attribution des thèmes pendant l’analyse.

Recommandations

L’un des principaux objectifs du Comité consiste à formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès. Le président transmet ensuite ces recommandations aux agences et organismes concernés.

On demande aux agences et organismes de faire connaître à la directrice de la gestion des comités du BCC l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur sont adressées dans les six mois suivant leur réception. À l’instar des recommandations formulées à la suite d’enquêtes du coroner, les recommandations du Comité ne sont pas juridiquement contraignantes, donc les agences et organismes concernés ne sont pas légalement tenus de les appliquer ou d’y répondre.

Les recommandations formulées à la suite des examens effectués par le Comité en 2019 sont présentées à l’annexe A.

Les réponses aux recommandations relèvent du domaine public et peuvent être obtenues en écrivant au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.


Chapitre deux : Aperçu statistique (de 2004 à 2019)

De 2004 à 2019, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 347 cas et formulé 787 recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. En moyenne, il a examiné 21,6 cas et formulé 49,1 recommandations par année.

La subjectivité du choix des cas à examiner est reconnue (la plupart des cas sont des renvois discrétionnaires parce qu’ils comportent des problèmes ou suscitent des interrogations). Par ailleurs, les chercheurs peuvent exercer une forme d’influence lorsqu’ils attribuent certains thèmes aux cas et aux recommandations. Malgré ce possible manque d’objectivité, certains thèmes sont récurrents au fil des ans. Ils peuvent s’appliquer de façon générale à différents cas et de façon plus précise à certaines recommandations.

Voici quelques-uns des thèmes relevés :

  • Gestion des soins médicaux et infirmiers;
  • Communication et documentation;
  • Usage des médicaments chez les personnes âgées;
  • Usage de moyens de contention;
  • Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer;
  • Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);
  • Autres, y compris d’autres ministères ou systèmes juridiques et judiciaires de l’Ontario.

L’analyse statistique des thèmes qui suit a été divisée en deux parties distinctes :

  • analyse fondée sur les cas individuels examinés;
  • analyse fondée sur les recommandations individuelles formulées.

Les analyses par cas et par recommandations ont permis d’observer des tendances générales dans les thèmes attribués aux cas soumis au Comité comparativement à ceux qui se dégagent des recommandations.

Les tendances constatées dans les thèmes attribués aux cas permettent de déterminer les problèmes ou thèmes qui ressortent des cas présentés au Comité. Ainsi, il est possible d’établir si une tendance se dessine dans les types de cas présentés au Comité pour examen.

Les tendances observées dans les thèmes attribués aux recommandations permettent de définir les problèmes ou thèmes couverts et traités dans les recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Ces tendances permettent de cerner les domaines auxquels il faudrait s’attarder et dans lesquels il faudrait apporter des changements ou prendre des mesures.

Figure 1 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2019)

De 2004 à 2019, le Comité a examiné 347 cas.

Dans bon nombre de ces cas, les recommandations portaient sur plus d’un thème ou problème.

La figure 1 montre que dans 48 % des cas examinés par le Comité de 2004 à 2019, les problèmes étaient liés la gestion des soins médicaux et infirmiers, que 37 % des cas concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, et que 30 % portaient sur la communication et la documentation. Les autres thèmes importants étaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées (19 %), l’usage de moyens de contention (4 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (4 %) et la catégorie « Autres » (9 %).

**N. B. : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

La figure 1 montre que dans 48 % des cas examinés par le Comité de 2004 à 2019, les problèmes étaient liés la gestion des soins médicaux et infirmiers, que 37 % des cas concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, et que 30 % portaient sur la communication et la documentation. Les autres thèmes importants étaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées (19 %), l’usage de moyens de contention (4 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (4 %) et la catégorie « Autres » (9 %).

Figure 2 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2019)

De 2004 à 2019, le Comité a formulé 787 recommandations visant à éviter d’autres décès.

La figure 2 montre le pourcentage des thèmes ou problèmes couramment traités dans les recommandations individuelles formulées à la suite de l’examen des cas, pour la période de 2004 à 2019. Il est possible que plus d’un thème ou problème ait été traité dans certaines recommandations complexes. Notons que 40 % de toutes les recommandations étaient liées à la gestion des soins médicaux et infirmiers, et que 23 % concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres problèmes ou thèmes relevés, mais moins souvent traités dans les recommandations, touchaient la communication et la documentation (20 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (14 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (3 %), l’usage de moyens de contention (4 %) et la catégorie « Autres » (6 %).

* N. B. : Certaines recommandations ont traité de plus d’un thème ou problème.

** N. B. : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

La figure 2 montre le pourcentage des thèmes ou problèmes couramment traités dans les recommandations individuelles formulées à la suite de l’examen des cas, pour la période de 2004 à 2019. Il est possible que plus d’un thème ou problème ait été traité dans certaines recommandations complexes. Notons que 40 % de toutes les recommandations étaient liées à la gestion des soins médicaux et infirmiers, et que 23 % concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres problèmes ou thèmes relevés, mais moins souvent traités dans les recommandations, touchaient la communication et la documentation (20 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (14 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (3 %), l’usage de moyens de contention (4 %) et la catégorie « Autres » (6 %).


Chapitre trois : Cas examinés en 2019

En 2019, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 27 cas portant sur le décès de 28 personnes âgées (14 femmes et 14 hommes), dont des résidents de foyers de soins de longue durée (FSLD) et de maisons de retraite. Six de ces cas constituaient des renvois obligatoires parce qu’il s’agissait d’homicides survenus dans des FSLD.

Les 28 décès examinés en 2019 étaient répartis comme suit : 3 en 2015, 2 en 2016, 8 en 2017 et 15 en 2018.

[N. B. : Le BCC a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité pour un examen plus poussé. D’autres cas de décès de personnes âgées (survenus ou non dans un FSLD ou une maison de retraite) peuvent lui être soumis s’ils sont attribuables à des problèmes ou questions d’ordre systémique, ou si la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal ont soulevé des interrogations.]

Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2019 figure à l’annexe A.

Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés doivent écrire au BCC, à l’adresse occ.inquiries@ontario.ca.

L’âge moyen des défunts dans les cas examinés en 2019 était de 84,2 ans (femmes: 86 ans; hommes 82,4 ans).

Figure 3 : Cas examinés par le Comité en 2019 selon la nature du décès et le sexe du défunt

La figure 3 montre la répartition des cas examinés par le Comité selon la nature du décès et le sexe du défunt. Des 28 cas examinés, on compte 11 décès naturels (5 femmes et 6 hommes), 9 décès accidentels (7 femmes et 2 hommes), 6 homicides (2 femmes et 4 hommes), 2 décès de mode indéterminé (tous deux des hommes) et aucun suicide.

La figure 3 montre la répartition des cas examinés par le Comité selon la nature du décès et le sexe du défunt. Des 28 cas examinés, on compte 11 décès naturels (5 femmes et 6 hommes), 9 décès accidentels (7 femmes et 2 hommes), 6 homicides (2 femmes et 4 hommes), 2 décès de mode indéterminé (tous deux des hommes) et aucun suicide.

En 2019, le Comité a formulé 64 recommandations visant à prévenir d’autres décès. Cinq cas n’ont donné lieu à aucune recommandation . Bien que ces cas n’aient pas fait l’objet de recommandations, l’analyse des circonstances par le Comité et la discussion qui s’est ensuivie ont grandement contribué à l’investigation plus poussée du coroner.

Les recommandations issues des examens sont transmises aux particuliers, aux établissements, aux ministères, aux agences, aux organismes, aux groupes d’intérêt spéciaux, aux professionnels de la santé (et à leurs organismes de réglementation) et aux coroners concernés. On demande aux agences et aux organismes en mesure de mettre en œuvre les recommandations de répondre au BCC dans les six mois suivant la réception des recommandations. Ils sont invités à évaluer l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur ont été adressées.

Les recommandations sont également transmises aux coroners en chef et aux médecins légistes d’autres provinces et territoires canadiens, et peuvent être consultées sur demande.

Figure 4 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité en 2019

La figure 4 illustre la répartition des thèmes et des problèmes traités dans les recommandations issues des examens de 2019. Les thèmes et problèmes les plus récurrents étaient la gestion des soins médicaux et infirmiers (44 %), le secteur des soins actifs et de longue durée (33 %), la communication et la documentation (17 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (13 %), et la catégorie « Autres », y compris les recommandations destinées aux services de police et aux coroners régionaux principaux (11 %). En 2019, aucune recommandation n’a été formulée dans la catégorie « usage de moyens de contention ».

** N. B. : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

La figure 4 illustre la répartition des thèmes et des problèmes traités dans les recommandations issues des examens de 2019. Les thèmes et problèmes les plus récurrents étaient la gestion des soins médicaux et infirmiers (44 %), le secteur des soins actifs et de longue durée (33 %), la communication et la documentation (17 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (13 %), et la catégorie « Autres », y compris les recommandations destinées aux services de police et aux coroners régionaux principaux (11 %). En 2019, aucune recommandation n’a été formulée dans la catégorie « usage de moyens de contention ».

On reconnaît que les problèmes cernés et les tendances observées reposent sur les cas à examiner. À part les homicides dans les FSLD, dont l’examen est obligatoire selon la politique du BCC, tous les cas examinés font l’objet de renvois discrétionnaires et relèvent donc d’une décision subjective. Le caractère arbitraire de certains renvois peut engendrer des tendances axées sur des interrogations ou des problèmes considérés comme des points qui méritent une attention plus grande et une analyse plus poussée.

Résumé général des cas examinés et des recommandations formulées par le Comité en 2019

  • En 2019, le Comité a examiné 27 cas portant sur 28 décès et formulé 64 recommandations.
    • Les 28 décès examinés en 2019 étaient répartis comme suit : 3 en 2015, 2 en 2016, 8 en 2017 et 15 en 2018.
    • La gestion des soins médicaux et infirmiers était en cause dans 44 % des recommandations.
    • La communication et la documentation, dans 17 %.
    • Le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, dans 33 %.
    • Il a été question de la catégorie « Autres » (y compris les recommandations destinées aux services de police et aux coroners régionaux principaux) dans 11 % des cas.
    • L’usage des médicaments chez les personnes âgées est revenu dans 13 % des recommandations.
    • Aucune recommandation n’a été formulée sur l’usage de moyens de contention et la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer.
    • Certaines recommandations visaient plus d’un problème.
  • Cinq cas n’ont fait l’objet d’aucune recommandation.
  • Les 27 cas examinés portaient sur 28 décès, soit 14 femmes et 14 hommes.
  • L’âge moyen des défunts dans les cas examinés était de 84,2 ans.
  • Les 27 cas examinés en 2019 ont été répartis selon la nature du décès : décès naturel (11), décès accidentel (9), homicide (6) et décès de mode indéterminé (2). Le Comité n’a examiné aucun suicide en 2019.

Chapitre quatre : Leçons à tirer des examens du Comité

Les thèmes récurrents qui ressortent des examens du Comité sont les suivants : violence dans les foyers de soins de longue durée (FSLD), mauvais traitements à l’égard des personnes âgées, gestion des soins médicaux, y compris l’usage des médicaments, les moyens de contention, la détermination de la capacité et le consentement au traitement, ainsi que la prise en charge de la démence et des maladies mentales.

La prise en charge des problèmes de santé physique et mentale complexes des personnes âgées, en tant que segment de la population, n’est pas aisée; pour bien les servir, il faut faire appel à une équipe multidisciplinaire de fournisseurs spécialisés. Tout ça commence avec la formation et se termine par la surveillance et un examen efficace de la qualité.

Le secteur des soins de longue durée est l’un des plus réglementés. Souvent, le Comité constate qu’il ne faut pas resserrer la réglementation, mais plutôt ajouter des ressources pour répondre aux normes prescrites. Le manque de ressources chronique a d’ailleurs été mis en évidence par la pandémie de COVID-19. Tant le gouvernement, dans son examen de dotation, que la commission indépendante, dans l’examen des FSLD, ont recommandé une augmentation des ressources. Le Comité souhaite voir cette recommandation mise en œuvre.

Enfin, le Comité salue l’engagement des Ontariens qui participent à l’offre de soins aux personnes âgées et tient à souligner qu’ils s’occupent de ce segment précieux et parfois vulnérable de la population avec un savoir-faire et un dévouement exceptionnels. Nous espérons que le travail du Comité sera utile à ces Ontariens et aux familles des défunts dont le cas a été examiné.


Annexe A : Résumé des cas et des recommandations de 2019

Résumé des cas et des recommandations de 2019
No de dossier du Comité Nbre de recommandations Résumé du cas Recommandation Thème
2019-01 3 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 86 ans des suites d’une hémorragie gastro-intestinale attribuable à un traitement au dabigatran et à une coagulopathie. La famille et le coroner investigateur ont soulevé des préoccupations quant à la médication prescrite.
  1. Ce cas devrait être utilisé à des fins pédagogiques pour sensibiliser les médecins et les pharmaciens aux dangers potentiels de la prise conjointe de vérapamil et de dabigatran.
  2. On rappelle aux médecins que les pharmaciens d’officine font partie intégrante de l’équipe de soins. Ils doivent donc porter attention à leurs alertes concernant les médicaments à haut risque.
  3. Les médecins doivent aussi se rappeler l’importance de suivre et de réévaluer étroitement les patients à qui ils prescrivent un médicament à haut risque afin de détecter les effets secondaires.
Usage des médicaments chez les personnes âgées



Communication et documentation

Usage des médicaments chez les personnes âgées

Usage des médicaments chez les personnes âgées
2019-02 3 Ce cas était un renvoi obligatoire, donc il devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide. La victime, âgée de 91 ans, est décédée après une dispute avec un autre résident (résident A) du foyer de soins de longue durée.
  1. Tout incident survenant dans un foyer de soins de longue durée qui entraîne des blessures graves ou un décès doit rapidement faire l’objet d’une enquête.
  2. Si le personnel sait qu’un résident présente des problèmes de comportement qui exigent un encadrement qui va au-delà de ce que peut assurer l’établissement, mais que ce résident est en attente d’une évaluation en vue d’intégrer un milieu de soins spécialisés, il faut mettre en place les mesures de soutien adéquates en attendant son transfert.
  3. Tous les foyers de soins de longue durée de la province doivent avoir accès aux ressources du Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement afin que le personnel puisse prodiguer des soins aux résidents atteints de démence.
Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD

Gestion des soins médicaux et infirmiers









Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD
2019-03 2 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 87 ans qui a été poussée par une autre personne résidant au même Foyer de soins de longue durée. Il s’agissait d’un renvoi obligatoire, donc le cas devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide.
  1. Le MSSLD devrait tenir compte de la « normalisation » de la violence au moment d’élaborer la Stratégie ontarienne en matière de démence.
  2. Il faudrait envisager d’augmenter le financement au titre des besoins élevés des foyers de soins de longue durée.
Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD

Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD
2019-04 3 Ce cas était un renvoi obligatoire, donc il devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide. Il porte sur le décès d’un homme de 88 ans qui a subi une fracture de la hanche après avoir été poussé par un autre résident (résident A) du foyer de soins de longue durée.
  1. Le MSSLD devrait envisager, dans le processus d’élaboration d’une approche systémique relative aux symptômes comportementaux et psychologiques de la démence et aux comportements réactifs, de multiplier le nombre d’unités de soutien spécialisées dans les troubles du comportement non transitionnels dans les foyers de soins de longue durée à l’échelle de la province. Ces unités, qui interviennent spécifiquement auprès de personnes présentant des problèmes graves et persistants de comportement, devraient disposer des ressources et de l’effectif nécessaires et être composées de personnel formé.
  2. Il faudrait augmenter en continu les ressources pour former et sensibiliser le personnel et les médecins des foyers de soins de longue durée à la gestion des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ainsi que des comportements réactifs. Il faudrait aussi financer la hausse de l’effectif général (approche proactive) plutôt que de recourir au Fonds d’aide à la prestation de soins spéciaux (approche réactive).
  3. Il faut rappeler aux psychiatres spécialisés en gériatrie, lorsqu’ils interviennent auprès de patients qui présentent des signes complexes d’agression sexuelle masculine ou de désinhibition, d’envisager un traitement par antiandrogènes (ex. : acétate de cyprotérone ou progestérone) plutôt qu’une augmentation des médicaments psychiatriques ayant un effet sédatif.
Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD




















Gestion des soins médicaux et infirmiers

Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD








Gestion des soins médicaux et infirmiers
2019-05 4 Ce cas est celui d’une femme de 89 ans décédée d’une pneumonie par aspiration découlant d’un traumatisme contondant à la tête et aux épaules après être tombée du lève-personne qui servait à la déplacer dans le foyer de soins de longue durée où elle résidait. Il y avait divergence entre les différents récits des événements à l’origine de la blessure.
  1. On rappelle au personnel des foyers de soins de longue durée l’importance de remplir les documents le plus rapidement possible après un incident touchant la sécurité afin d’éviter le biais de rappel.
  2. Il faut respecter les procédures de sécurité et plans de soins des patients recommandés.
  3. L’équipement désuet ou non sécuritaire utilisé pour les transferts et les bains doit être examiné régulièrement et remplacé, au besoin.
  4. Il faut effectuer des rondes d’amélioration de la qualité multidisciplinaires pour examiner les blessures (expliquées ou non) et favoriser une culture de sécurité dans l’établissement.
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2019-06 0 Ce cas est celui d’une femme de 82 ans décédée des suites d’une fracture intertrochantérienne de la hanche droite subie lors d’une chute dans la maison de retraite où elle résidait dans le cadre d’un programme de foyers municipaux. La famille de la défunte a soulevé des préoccupations quant aux soins prodigués par l’établissement. S.O. S. O.
2019-07 1 Ce cas est celui d’un homme de 88 ans atteint de démence et sujet à des comportements d’errance décédé à la suite d’une altercation avec un autre résident du foyer de soins de longue durée.
  1. Le MSSLD devrait évaluer la pertinence des chambres à quatre lits (surtout pour les résidents qui ont des troubles cognitifs) dans les foyers de soins de longue durée.
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2019-08 2 On a demandé au Comité d’examiner le cas d’une femme de 89 ans décédée des suites de complications de blessures subies dans le foyer de soins de longue durée où elle résidait. La famille et le coroner ont soulevé des préoccupations quant aux soins reçus.
  1. Le ministère de la Santé devrait envisager de réglementer la profession de préposé aux services de soutien à la personne (PSSP) afin d’établir un niveau de soins cohérent et uniforme.
  2. Les foyers de soins de longue durée sont invités à créer un environnement de travail où le personnel se sentira libre de parler ouvertement et honnêtement des problèmes et des erreurs afin de rectifier le tir.
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2019-09 0 Ce cas porte sur le décès d’un homme de 93 ans qui résidait dans un foyer de soins de longue durée. Le résident a été retrouvé mort dans son lit qui était en position horizontale, alors qu’il dormait habituellement avec la tête du lit relevée. Des préoccupations ont été soulevées quant au rôle de la position horizontale du lit dans le décès de l’homme. S.O. S.O.
2019-10 3 Le défunt, un homme sourd et muet de 58 ans ayant une infirmité motrice cérébrale, résidait dans un foyer de soins de longue durée (FSLD). Il est décédé d’une sepsie en raison d’une péritonite attribuable à une perforation du tractus gastro-intestinal. Des préoccupations ont été soulevées concernant les soins prodigués au FSLD.
  1. On rappelle aux fournisseurs de soins des FSLD que les comportements réactifs requièrent l’adoption d’une approche réfléchie pour comprendre les facteurs de cause et de soulagement de façon organisée. Le « comportement réactif » est un diagnostic d’exclusion, une fois les autres causes éliminées. Les causes physiques sont souvent écartées chez les personnes ayant une déficience intellectuelle ou atteintes de démence.
  2. Lorsqu’un patient reçoit son congé de l’hôpital, il faut communiquer clairement les conclusions et recommandations relatives au traitement à la famille et à l’équipe de soins du FSLD. Il est important de discuter des recommandations avec le patient/résident ou son mandataire spécial, et de les soumettre à l’équipe de soins du FSLD en vue de l’établissement d’un plan de soins qui tient compte des conclusions de l’hôpital.
  3. Les équipes et unités de gestion des comportements à court terme ne peuvent pas pleinement répondre aux besoins des personnes ayant des problèmes de comportement chroniques. Les FSLD doivent être en mesure de fournir les soins appropriés à ces personnes et avoir les ressources nécessaires pour le faire.
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2019-11 4 Ce cas porte sur le meurtre d’une femme de 76 ans par son mari de 82 ans atteint de la maladie d’Alzheimer. Le mari est décédé peu de temps après d’une infection urinaire. Des préoccupations ont été soulevées quant aux soins prodigués à l’homme pour sa démence.
  1. Quand une personne est arrêtée par la police aux termes de la Loi sur la santé mentale, il faut remettre à l’hôpital qui l’accueille un résumé des motifs de son arrestation, tant pour tenir lieu de récit des événements que de preuve que le patient a été arrêté sous le régime de cette loi.
  2. Une progression des comportements agressifs chez les patients atteints de psychose en raison d’un trouble neurocognitif majeur est un facteur de risque connu de violence physique, de décision impulsive et possiblement de suicide ou d’homicide. Il est possible que le personnel hospitalier doive établir un diagnostic clair à l’admission et proposer un plan de traitement efficace avant le retour sécuritaire du patient au foyer.
  3. Pour les transitions à haut risque entre l’hôpital et un foyer, il importe de maintenir une bonne communication et d’établir un plan de traitement clair.
  4. Les patients atteints de démence et leur famille devraient pouvoir obtenir rapidement et facilement un lit de répit en cas de crise, soit dans les 24 à 48 heures.
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2019-12 0 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 92 ans après une chute dans le foyer de soins de longue durée où elle résidait. La famille de la défunte a soulevé des préoccupations quant à la surveillance et au transfert à l’hôpital. S.O. S.O.
2019-13 1 Ce cas porte sur le décès d’un homme de 84 ans (résident A) après avoir été poussé par une femme de 82 ans (résidente B) ayant des antécédents de comportements réactifs qui habitait dans le même foyer de soins de longue durée. Il s’agissait d’un renvoi obligatoire, donc il devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide.
  1. Les foyers de soins de longue durée doivent avoir en place un processus de surveillance et de signalement des comportements violents. Ce processus devrait prévoir un examen obligatoire par une équipe multidisciplinaire composée de fournisseurs de services de soutien spécialisés.
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2019-14 0 Le cas est celui d’un homme de 91 ans décédé d’un choc septique attribuable à une pneumonie par aspiration et à une ostéomyélite. Le défunt utilisait un corset lombaire pour traiter une fracture vertébrale instable. Des préoccupations ont été soulevées quant au rôle joué par le corset dans le décès de l’homme. S.O. S.O.
2019-15 4 Ce cas est celui d’une femme de 95 ans ayant des antécédents d’ostéoporose et de cardiopathie artérioscléreuse décédée d’une bronchopneumonie bilatérale aiguë compliquée par des fractures fémorales distales obliques. L’étiologie des fractures est inconnue. La famille de la défunte a soulevé des préoccupations concernant les soins prodigués par le foyer de soins de longue durée et l’enquête de police sur le décès.
  1. Un service de radiographie mobile devrait être accessible en tout temps dans les foyers de soins de longue durée de la province, y compris la fin de semaine.
  2. On rappelle aux cliniciens et au personnel des foyers de soins de longue durée le risque de fracture par une force de traction minimale chez les personnes atteintes d’ostéoporose, même si elles ne sont pas dans une position de mise en charge.
  3. Les cliniciens doivent utiliser l’échelle de risque de fracture prévue dans l’évaluation du RAI-MDS pour cibler les résidents présentant un haut risque de fracture.
  4. Les chercheurs en médecine doivent saisir ici l’occasion d’étudier les fractures découlant de traumas mineurs et les fractures pour lesquelles il n’y a ni blessure apparente ni trauma minimal.
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2019-16 6 Ce cas est celui d’une femme de 79 ans habitant un foyer de soins de longue durée admise dans un hôpital local avec des comportements réactifs. Traitée avec plusieurs médicaments psychiatriques, elle est décédée subséquemment d’une aspiration, avec pour facteur contributif une grave démence vasculaire mixte. Des problèmes concernant la toxicité de multiples médicaments psychiatriques, le bilan comparatif des médicaments, le traitement des comportements réactifs et la confidentialité du patient ont été recensés.
  1. Les fournisseurs de soins de santé sont invités à développer et à mettre en place un système d’accès contrôlé pour les médicaments « au besoin » (PRN). Le médicament pourrait par exemple être accessible uniquement selon l’ordonnance ou nécessiter l’approbation de plus d’un fournisseur lorsque les doses PRN sont administrées.
  2. Un électrocardiogramme (ECG) devrait être prévu pour tous les patients admis à l’hôpital qui prennent des médicaments allongeant l’intervalle QT et les cliniciens et pharmaciens devraient s’informer et communiquer davantage entre eux à propos de ce type de médicament et du risque accru d’arythmie qu’il pose. Les pharmaciens devraient envisager d’examiner les algorithmes du QT long chez les patients.
  3. Il faudrait envisager une approche graduelle ou rationnelle pour la prescription et la posologie des médicaments pour les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SDPD).
  4. L’hôpital concerné devrait faire une vérification du dossier pour revoir les soins prodigués à la défunte.
  5. Les hôpitaux devraient envisager :
    • d’admettre les patients gériatriques présentant des troubles du comportement au service psychiatrique ou dans un service spécialisé;
    • d’accroître le financement pour la formation du personnel infirmier qui ne travaille pas en gérontopsychiatrie (ex. : formation P.I.E.C.E.S. pour les services non psychiatriques);
    • d’accroître le financement pour les gardiens et accompagnateurs de patients ayant des comportements réactifs;
    • de voir à ce que les unités de comportement psychiatrique gériatrique spécialisées (comme les lits pour les soins tertiaires) limitent les admissions pour trouble de comportement dans les services de médecine.
  6. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé leur obligation de confidentialité envers les patients, selon la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS), surtout s’ils utilisent des appareils de communication personnels et les réseaux sociaux.
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2019-17 2 Ce cas a été soumis au Comité après que des préoccupations ont été soulevées concernant le processus de mise en congé de l’hôpital et la capacité du défunt de 83 ans à reprendre une vie autonome malgré les inquiétudes exprimées par sa famille.
  1. L’hôpital concerné devrait envisager de demander à un éthicien de participer aux discussions avec la famille sur la capacité et le consentement.
  2. Au moment d’aiguiller un patient qui obtient son congé (ex. : vers le RLISS), il faudrait vérifier l’exactitude des renseignements, comme les coordonnées, le consentement et l’aiguillage, si le client est déclaré apte et a demandé à ce que la famille soit exclue du processus. En s’attardant à ces détails, on peut éviter de retarder la prestation des services et une atteinte à la vie privée.
Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer



Communication et documentation
2019-18 4 Ce cas est celui d’un homme de 82 ans décédé des suites d’une blessure subie après avoir chuté d’un fauteuil releveur inclinable électrique. Les fonctions cognitives de l’homme avaient commencé à décliner, et on croit qu’il aurait appuyé par mégarde sur le mauvais bouton du dispositif de contrôle de la chaise.
  1. Il faut rappeler au personnel et à la famille que si l’on observe un changement dans l’état cognitif d’un résident qui se sert d’un appareil fonctionnel électrique et qu’il n’est plus sécuritaire pour lui de l’utiliser de façon autonome, il faudrait lui retirer le dispositif de contrôle ou le ranger sous clé.
  2. Il faudrait signaler à Santé Canada les circonstances du décès et le rôle qu’y a joué le fauteuil releveur inclinable.
  3. Santé Canada devrait revoir la classification des fauteuils releveurs inclinables électriques, surtout lorsqu’ils sont utilisés comme appareil fonctionnel.
  4. Santé Canada devrait encourager les fabricants de fauteuil inclinables/releveurs à modifier le dispositif de contrôle ou à installer un mécanisme pour prévenir l’activation accidentelle. Un mécanisme de verrouillage devrait être accessible sur tous les appareils de ce type.
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Autres
2019-19 3 Ce cas était un renvoi obligatoire, donc il devait être examiné par le Comité puisqu’il s’agit d’un homicide. La victime, âgée de 92 ans, est décédée après une dispute avec un autre résident (résident B) du foyer de soins de longue durée.
  1. Le foyer de soins de longue durée concerné devrait examiner les circonstances ayant mené au décès, notamment la façon dont il intervient lors d’incidents de violence et les signale à la police.
  2. Le foyer de soins de longue durée devrait envisager d’inclure tous les membres de l’équipe de soins (médecin traitant, infirmière autorisée de la catégorie spécialisée, spécialiste/consultant externe en comportement, etc.) dans l’évaluation des résidents ayant des comportements réactifs.
  3. Le foyer de soins de longue durée devrait envisager d’élaborer un protocole pour les résidents ayant des comportements violents qui comprend un examen médical complet dans les moindres délais.
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2019-20 2 Ce cas est celui d’une femme de 98 ans décédée d’une bactériémie découlant d’un carcinome squameux nécrosant. Des préoccupations ont été soulevées par la famille de la défunte concernant la qualité des soins de la plaie.
  1. Les foyers de soins de longue durée devraient interdire aux fournisseurs de soins privés de prodiguer des soins directs aux résidents.
  2. Les foyers de soins de longue durée devraient veiller à ce que les soins des plaies et de la peau soient exclusivement prodigués par des membres d’une profession réglementée qui font partie de son effectif.
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2019-21 4 Ce cas porte sur le décès d’un homme de 77 ans des suites de complications d’une démence avancée. La famille et le coroner investigateur ont soulevé des préoccupations concernant la gestion des comportements et le niveau de soins fourni aux personnes atteintes de démence, particulièrement dans les maisons de retraite.
  1. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins de santé qu'il doit y avoir un seuil de consultation et d'admission bas pour les personnes âgées fragiles qui vont souvent à l’urgence. Si ces personnes reçoivent leur congé de l’hôpital, il faut élaborer un plan de soins complets en consultation avec l’équipe de soins.
  2. Il faut rappeler aux fournisseurs de soins actifs la différence de niveaux de soins entre les maisons de retraite et les foyers de soins de longue durée.
  3. Les fournisseurs de soins actifs doivent connaître la liste de Beers où figurent les médicaments potentiellement inappropriés pour les personnes âgées.
  4. Il est recommandé de revoir les indications et les dangers des agents anticholinergiques chez les personnes âgées fragiles, en portant une attention particulière au score obtenu pour le fardeau anticholinergique. Il faut surtout limiter, voire éviter, les médicaments du groupe benztropine pour les personnes âgées. Si ce type de médicament est utilisé, ce doit être chez des patients plus jeunes, dans le cas de troubles du mouvement liés aux médicaments cliniquement significatifs, en prenant soin de bien consigner la posologie.
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Usage des médicaments chez les personnes âgées


Usage des médicaments chez les personnes âgées
2019-22 0 Ce cas a été soumis au Comité en raison de soupçons de maltraitance à l’égard du défunt, un homme de 82 ans. S.O. S.O
2019-23 1 Ce cas porte sur le décès d’un homme de 63 ans à la suite d’une altercation avec une autre personne résidant dans la même maison de retraite, qui donne des soins de soutien à des adultes ayant des besoins particuliers. Le mode de décès est indéterminé. On a demandé au Comité d’examiner les circonstances entourant le décès.
  1. Tous les établissements qui fournissent des soins aux personnes atteintes de démence devraient avoir accès aux équipes et au soutien en psychiatrie gériatrique du Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement.
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2019-24 3 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 79 ans atteinte de démence qui habitait dans l’unité de sécurité du foyer de soins de longue durée. La femme a fait une chute mortelle de la fenêtre de sa chambre du troisième étage. On a demandé au Comité d’examiner les circonstances du décès.
  1. Tous les foyers de soins de longue durée de la province devraient avoir facilement et rapidement accès aux équipes et au soutien en psychiatrie gériatrique du Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement pour les aider dans les soins aux résidents dont la démence entraîne des problèmes de comportement complexes.
  2. Il est recommandé aux foyers de soins de longue durée de la province de faire une vérification de la sécurité et de la conformité des fenêtres et portes, et de répéter l’exercice annuellement.
  3. On rappelle aux médecins qui travaillent dans les foyers de soins de longue durée que les personnes âgées atteintes de démence sont susceptibles de développer un syndrome sérotoninergique avec l’âge, même si elles ont démontré une tolérance à des doses de médicaments psychiatriques par le passé. Le risque de développer ce syndrome augmente en fonction du nombre de médicaments sérotonergiques prescrits.
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Usage des médicaments chez les personnes âgées
2019-25 3 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 90 ans des complications d’une fracture de l’humérus subie après être tombée de son lit dans un foyer de soins de longue durée. Des préoccupations ont été soulevées quant à la qualité des soins prodigués et à l’utilisation de dispositifs de sécurité.
  1. Lorsqu’une hausse du nombre de chutes – réelles ou évitées de justesse – est observée, ce devrait être le signe qu’il faut procéder à un examen médical, dont un examen exhaustif des médicaments susceptibles d’accroître le risque pour le patient et des analyses en laboratoire pour chercher les causes de cette hausse des chutes et de l’agitation.
  2. Les admissions dans les foyers de soins de longue durée donnent l’occasion de procéder à une revue exhaustive des médicaments et d’en déprescrire, lorsque c’est possible.
  3. Les mesures d’urgence en cas de panne devraient prévoir un téléphone fonctionnel pour communiquer avec les services médicaux d’urgence. Tous les employés devraient connaître l’adresse de l’établissement, et celle-ci devrait être affichée à différents endroits à l’intérieur.
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2019-26 2 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 98 ans des complications liées à la démence alors qu’elle habitait dans un foyer de soins de longue durée. Ce cas a été soumis au Comité puisque des préoccupations ont été soulevées quant aux soins reçus par la résidente, particulièrement en ce qui a trait à son régime alimentaire.
  1. On rappelle aux fournisseurs de soins l’importance d’une évaluation multidisciplinaire lorsque surviennent des changements dans l’état de santé.
  2. On rappelle aussi aux fournisseurs de soins à quel point il est important de maintenir une alimentation adéquate malgré les changements d’état de santé et de milieu.
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2019-27 4 La défunte est une femme sourde et muette de 64 ans atteinte de schizophrénie et ayant le diabète qui était confinée à son lit. Des préoccupations ont été soulevées, car il est évident qu’il s’est écoulé un certain moment avant que la femme obtienne des soins d’urgence.
  1. On rappelle au personnel infirmer et aux médecins que lorsque l’état de santé d’un résident d’un foyer de soins de longue durée change, une évaluation complète est requise pour diagnostiquer et traiter tout problème médical sous-jacent. Cette évaluation doit être consignée dans un format normalisé, comme le modèle « SOAP ».
  2. Lorsque l’état de santé d’un résident se dégrade de façon inexpliquée et que celui-ci avait consenti à ce que son état soit examiné et traité de façon active, une évaluation complète rapide ou le recours immédiat aux services d’urgence (9‑1‑1) est requis.
  3. L’utilisation d’un outil normalisé pour la communication entre le personnel infirmier et les médecins (ex. : SBAR) est recommandée dans les foyers de soins de longue durée.
  4. L’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario est invité à rédiger un article sur ce cas axé sur la communication et la documentation entre les médecins, le personnel infirmier et les autres membres de l’équipe soignante, et à le publier dans Dialogue.
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Les questions et commentaires sur le présent rapport peuvent être envoyés à l’adresse suivante :

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée
Bureau du coroner en chef

25, avenue Morton Shulman
Toronto (Ontario)  M3M 0B1
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