Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Kellar 2019

Office of the Chief Coroner

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Kellar
Prénoms : Jeffrey
À l’âge : 50


tenue à : Napanee
du : 19 décembre 2019
au : 20 décembre 2019
par : Dre Mara Goldstein, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom(s) du défunt : Jeffrey Kellar
Date et heure du décès : 3 mai 2018 à 17 h 59
Lieu du décès : Kingston General Hospital, 76, rue Stuart, Kingston (Ontario)
Cause du décès : Intoxication au fentanyl
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 20 décembre  2019
Nom du coroner : Dre Mara Goldstein
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Jeffrey Kellar


Recommandations du jury

  1. Que Service correctionnel du Canada mette en œuvre les recommandations ci-après tirées de son processus des commissions d’enquête :
    • Le comité d’enquête recommande que le directeur examine la possibilité d’améliorer l’éclairage dans les zones les plus vulnérables des zones périmétriques de l’Établissement de Collins Bay afin de réduire les risques que des objets soient lancés par-dessus la clôture et les activités de drones.
    • Compte tenu des vulnérabilités géographiques et des profils de la population à l’Établissement Collins Bay, le comité d’enquête recommande que les comités régional et national d’examen de la gestion de la population examinent des stratégies visant à déstabiliser le leadership des réseaux criminels afin de réduire l’impact des opérations en établissement à l’Établissement Collins Bay.
    • Le comité d'enquête recommande que le commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels, revoit la pratique consistant à fouiller les employés trimestriellement et examine d’autres options pour rehausser l’efficacité de la fouille des employés à l’entrée principale. Cela permettrait d’atténuer les efforts des organisations criminelles pour introduire des substances illicites dans les établissements et de réduire ou d’éliminer le conflit d’intérêt perçu ou réel à l’égard des employés qui fouillent d’autres employés avec lesquels ils ont une relation personnelle.
  1. Que Service correctionnel du Canada examine la possibilité d’accroître l’accès des agents correctionnels au naloxone, sans exclure la possibilité qu’il transporte des trousses de naloxone sur eux.
  2. Que Service correctionnel du Canada mette en œuvre l’utilisation de détecteurs à balayage corporel dans tous les établissements, pour chaque personne qui entre dans l’établissement.  
  3. Que Service correctionnel du Canada songe à mettre en œuvre une technologie de détection des drones dans tous les établissements.
  4. Que Service correctionnel du Canada examine la possibilité de mettre des masques Ambu ou des ballons ventilatoires à la disposition des agents correctionnels dans tous les établissements.
  5. Que Service correctionnel du Canada mette en œuvre une formation pratique sur le naloxone qui sera présentée aux agents correctionnels par un professionnel médical qualifié.
  6. Que Service correctionnel du Canada mette en œuvre l’aiguillage obligatoire des détenus vers des services de santé mentale au moment où il est informé d'une recommandation concernant le refus d’accorder la liberté conditionnelle, ainsi qu’après un refus officiel de la commission des libérations conditionnelles.