BCC Enquête - Prindible 2016

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Prindible
Prénoms : Lawrence William
à l'âge : 51

tenue à : Kawartha Lakes, ON
du : 14 décembre
au : 16 décembre 2016
Par : Dr Michael Martin, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Lawrence William Prindible
Date et heurse du décès : 2 décembre 2013 à 00 h 24
Lieu du décès : Centre correctionnel du Centre-Est – 541 Highway 36, Canton d’Ops, Kawartha Lakes
Cause du décès : Pendaison
Circonstances du décès : Suicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 16 décembre 2016
Nom du : Dr Michael Martin
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Lawrence William Prindible


Recommandations du jury

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (MSCSC) :

  1. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (MSCSC) devrait élaborer un protocole clair pour le partage, en temps opportun, des renseignements médicaux ou de santé mentale entre les professionnels concernés des établissements ainsi qu’avec les professionnels engagés par le MSCSC pour fournir des services médicaux ou de santé mentale aux détenus. En outre, ce protocole devrait prévoir la mise en œuvre de dossiers médicaux électroniques afin de permettre un transfert plus complet et plus rapide de ces renseignements.
  2. Le MSCSC devrait modifier le programme de formation obligatoire sur la sensibilisation au suicide et aux troubles de santé mentale pour y inclure une composante formelle de contrôle des connaissances et d’évaluation individuelle afin de s’assurer que les participants ont effectivement bien compris le contenu de cette formation.
  3. Le MSCSC devrait prendre les mesures nécessaires pour s’assurer du suivi de la formation obligatoire sur la sensibilisation au suicide et aux troubles de santé mentale ainsi que sur les premiers soins, la réanimation cardiopulmonaire et l’utilisation d’un défibrillateur externe automatisé (DEA). Les personnes qui ont échoué à cette formation ou qui ont dépassé les délais requis pour y satisfaire devraient être disciplinées jusqu’à ce que leur formation soit conforme aux normes obligatoires.
  4. Le MSCSC, de façon générale, et le Centre correctionnel du Centre-Est (CCCE), en particulier, devraient établir un cadre de responsabilisation pour s’assurer du respect des politiques, procédures et ordres permanents en vigueur visant à assurer le bien-être physique et émotionnel des détenus placés en unités d’isolement. Une attention particulière devrait être accordée à la qualité de la conformité à l’article 6.5, relatif au placement des détenus ayant des besoins spéciaux en matière de gestion, du manuel des procédures et politiques des Services en établissement, ainsi qu’à l’ordre permanent 4.20.6. du Centre correctionnel du Centre-Est. Ce cadre de responsabilisation devrait prévoir l’obligation, pour les chefs d’établissement et cadres administratifs supérieurs (en personne, et non leurs représentants), de visionner des enregistrements vidéo choisis au hasard afin de s’assurer que tous les membres du personnel s’acquittent correctement des tâches qui leur incombent.
  5. Le MSCSC et le CCCE devraient procéder immédiatement à un examen des services fournis aux détenus placés en isolement en vue d’évaluer la façon dont les ressources actuelles en personnel et les options disponibles pour le logement des personnes placées en isolement, y compris en isolement protecteur, limitent la prestation de services efficaces et la conformité aux politiques, procédures et ordres permanents en vigueur. Cet examen devrait déboucher sur des recommandations et la mise en œuvre de changements pratiques et concrets dans l’organisation et/ou la dotation en personnel des unités d’isolement afin d’éviter que la prestation des services ne continue d’être compromise.
  6. Le CCCE devrait prendre des mesures pour s’assurer que le personnel, dans toutes les unités d’isolement, respecte l’ordre permanent 22.04.11 en ce qui concerne l’utilisation du couteau de sauvetage d’urgence. En outre, l’ordre permanent et sa mise en œuvre concrète devraient être modifiés pour inclure l’ajout d’un deuxième couteau d’intervention d’urgence dans chaque module de contrôle afin qu’on puisse l’utiliser au besoin lorsque le couteau d’urgence principal se trouve sur la ceinture du membre du personnel qui fait la ronde de surveillance.
  7. Le CCCE devrait élaborer et mettre en œuvre un ordre exigeant que les rondes de surveillance dans les unités d’isolement soient effectuées avec la présence, à tout moment, de deux membres du personnel dans chaque aile. Ceci permettrait d’assurer qu’en cas d’urgence médicale, il sera possible d’ouvrir immédiatement la porte de la cellule.
  8. Le CCCE devrait élaborer un protocole pour faciliter, dans la mesure du possible, une communication plus efficace concernant la nature des urgences médicales. On pourrait, par exemple, utiliser un système de codage, comme dans les hôpitaux.
  9. Le MSCSC devrait examiner les trois recommandations ci-dessus pour s’assurer que des mesures semblables sont en place dans les autres établissements.
  10. Le CCEC devrait placer un défibrillateur portable/DEA dans une trousse ou un sac facile à porter, avec d’autres fournitures de premiers soins de base, dans le module de contrôle de chaque bloc de l’établissement. En outre, le MSCSC devrait procéder à un examen de la mise en place de DEA/défibrillateurs portables et de trousses d’urgence dans l’ensemble de ses établissements afin de s’assurer qu’ils sont rapidement et facilement accessibles en cas d’urgence médicale potentiellement mortelle.
  11. Le MSCSC devrait modifier le curriculum des programmes de formation obligatoires sur les premiers soins, la RCR et l’utilisation d’un DEA pour tous les membres du personnel de tous les établissements, quel que soit le poste qu’ils occupent, afin d’y inclure des exercices pratiques de réponse aux codes d’urgence. Le personnel pourrait ainsi intervenir de façon mieux organisée et plus efficace en cas d’urgence réelle.