BCC Enquête - Seaton 2016

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Seaton
Prénoms : Trevor
à l'âge : 28

tenue à : Sault Ste Marie, ON
du : 21 novembre
au : 24 novembre 2016
Par : Dr David Andrew Cameron, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Trevor Seaton
Date et heurse du décès : 22 mai 2014, 03 h 14
Lieu du décès : Hôpital de Sault-Sainte-Marie, 750 Great Northern Road, Sault-Ste. Marie (Ontario)
Cause du décès : Intoxication sous l’effet combiné de multiples drogues (Fentanyl, cocaïne, Oxycontin)
Circonstances du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 24 novembre 2016
Nom du : Dr David Andrew Cameron
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Trevor Seaton


Recommandations du jury

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels le « ministère » :

  1. Veiller à ce que de la naloxone soit disponible 24 heures sur 24 dans tous les établissements correctionnels afin qu’on puisse l’administrer au besoin aux détenus (recommandation applicable immédiatement).
  2. Fournir une formation aux agents des services correctionnels et aux gestionnaires opérationnels sur le dépistage de la toxicomanie, les indices et les symptômes de l’usage de drogue, l’intoxication et les surdoses ainsi que sur l’observation et les interventions nécessaires pour les détenus concernés.
  3. Afin de répondre à la crise actuelle et à la menace future de surdose d’opiacés dans les établissements correctionnels de l’Ontario, surtout du fait de l’apparition de nouvelles drogues plus puissantes au Canada, le ministère devrait, en collaboration avec le ministère de la Santé, produire immédiatement des documents visuels et éducatifs pour sensibiliser tous les détenus aux dangers liés aux drogues illicites (possession, utilisation, intoxication et surdose), notamment à l’intérieur de l’établissement pénitentiaire. Cette documentation devrait aussi traiter des stratégies de réduction des dangers pour les détenus. Le manuel remis aux détenus devrait inclure ces renseignements.
  4. Continuer de réduire l’incidence de la contrebande (drogues) entrant dans les prisons provinciales par les mesures suivantes :
    1. Utilisation des nouvelles technologies disponibles, comme les scanneurs corporels et les toilettes Drugloos. Le ministère devrait poursuivre la mise en place de cette technologie au Centre de traitement et de détention provisoire d’Algoma dès que possible;
    2. Poursuivre toutes les voies légales pour faire respecter l’utilisation de scanneurs corporels et de radiographies corporelles afin de détecter la contrebande (drogues);
    3. Fournir aux détenus une photocopie de tout le courrier entrant qui leur est adressé, et conserver les originaux avec les biens personnels qui leur seront rendus à leur sortie de l’établissement.
  5. Mettre en œuvre un dossier de santé électronique aux fins suivantes :
    1. Faciliter la continuité des soins grâce à l’amélioration des communications entre les professionnels et permettre la prise de décision clinique en toute sécurité;
    2. Améliorer la capacité à faire le suivi de l’état de santé, y compris les troubles liés à la toxicomanie et les résultats au fil du temps;
    3. Améliorer l’utilisation appropriée des services, y compris les programmes liés à la santé;
    4. Recueillir des données utiles pour la planification des programmes de ressources, la recherche ou l’éducation;
    5. Procéder à des examens de la qualité des soins;
    6. Assurer un accès uniforme aux dossiers de santé électroniques des détenus dans tous les établissements correctionnels de l’Ontario et, si possible, à l’échelle du Canada.

À l’intention du Centre de traitement et de détention provisoire d’Algoma :

  1. Améliorer la capacité de surveillance vidéo dans l’établissement afin de disposer d’un système plus moderne qui couvre l’ensemble de l’établissement et offre notamment les caractéristiques suivantes :
    1. Zoom, avec panoramique et inclinaison là où c’est nécessaire;
    2. Meilleure résolution permettant d’obtenir une image plus claire des détenus et de leurs activités;
    3. Écrans à la disposition des gardiens dans des endroits comme les secteurs d’isolement pour permettre d’avoir une image claire des activités à ces endroits.
  2. Se renseigner sur les mises à niveau du système Silver Guard pour s’assurer que toutes les rondes sont enregistrées correctement, ou envisager d’installer un autre système de surveillance si le système Silver Guard ne permet pas d’assurer cette fonction. La politique en la matière devrait également être revue pour s’assurer que les responsabilités à l’égard de l’exactitude des renseignements recueillis sont bien assignées. Si le système Wand est utilisé à l’avenir, le téléchargement des données Wand devrait être effectué quotidiennement et noté dans un registre pour s’assurer du respect de la politique.
  3. Revoir les rôles de tous les membres du personnel de l’établissement pour atténuer les risques de surdose d’opiacés par les détenus ainsi que pour cerner les lacunes et le manque d’efficacité, et y remédier.
  4. Mettre au point des activités de loisirs et/ou des possibilités d’éducation supplémentaires pour les personnes en détention de plus longue durée et qui ne suivent pas un traitement (tant pour les détenus condamnés que pour ceux en détention provisoire) :
    1. Élargir, dès que possible, l’accès aux installations récréatives existantes aux détenus qui ne suivent pas un traitement et/ou à ceux en détention provisoire.
  5. Modifier le système de portes pour empêcher le passage de contrebande entre les portes des cellules, des rangées d’admission et des aires d’isolement, par exemple en installant des broches verticales ou d’autres obstacles spécialement conçus à cette fin au bas des portes.
  6. Mettre en place un programme approprié de chiens détecteurs de drogues, à l’interne ou avec l’aide d’un fournisseur externe, afin de permettre des inspections hebdomadaires à l’intérieur de l’établissement.
  7.  Étendre l’utilisation des vidéoconférences pour la détention provisoire afin de minimiser le déplacement des détenus à l’extérieur de l’établissement pour les comparutions devant le tribunal.