BCC Enquête - Anderson 2016

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Anderson
Prénoms : Lena Mary
à l'âge : 23

tenue à : Thunder Bay, ON
du : 1er of novembre
au : 10 novembre 2016
Par : Dr Michael B. Wilson, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Lena Mary Anderson
Date et heurse du décès : 1 février 2013, à 18 h 07
Lieu du décès : Kasabonika Lake Nursing Station
Cause du décès : Pendaison
Circonstances du décès : Suicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 10 novembre 2016
Nom du : Dr Michael B. Wilson
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Lena Mary Anderson


Recommandations du jury

Généralités

  1. À l'attention de l'Ontario : afin d'assurer la transparence du processus, nous recommandons que le verdict et l'explication du verdict soient traduits en cri, ojibway et Oji-cri et qu'ils soient facilement accessibles pour les citoyens membres de Nishnawbe Aski Nation « NAN ».

Mise en œuvre des recommandations dans l'esprit des appels à l'action de la Commission de vérité et de réconciliation du Canada « CVR »

  1. À l'attention du Canada et de l'Ontario : afin d'évaluer les progrès accomplis dans les domaines de la santé des communautés des Premières Nations, nous appuyons et endossons la recommandation 55 des appels à l'action de la CVR, qui demande à tous les ordres de gouvernement de fournir des comptes rendus annuels ou toutes données récentes que demande le conseil national de réconciliation afin de permettre à celui-ci de présenter des rapports sur les progrès réalisés en vue de la réconciliation. Les rapports ou données comprendraient les progrès réalisés pour combler les écarts entre les collectivités autochtones et les collectivités non autochtones en ce qui a trait à divers indicateurs de la santé, qui se rapportent en particulier aux circonstances du décès de Lena Anderson, dont le suicide, la santé mentale, la toxicomanie et la disponibilité de services de santé appropriés.
  2. À l'attention du Canada, de l'Ontario, du chef et du Conseil de Kasabonika Lake et des autorités sanitaires locales et organismes sociaux de Kasabonika Lake : afin de faciliter l'accès à un traitement traditionnel autochtone, nous appuyons et endossons la recommandation 22 des appels à l'action de la CVR, qui demande aux intervenants qui sont à même d’apporter des changements au sein du système de soins de santé canadien de reconnaître la valeur des pratiques de guérison autochtones et d’utiliser ces pratiques dans le traitement de patients autochtones, en collaboration avec les aînés et les guérisseurs autochtones, lorsque ces patients en font la demande.
  3. À l'attention du Canada et de l'Ontario : afin de favoriser une représentation accrue des peuples autochtones au sein des professions médicales, nous appuyons et endossons la recommandation 23 des appels à l'action de la CVR, qui demande à tous les ordres de gouvernement :
    1. de voir à l’accroissement du nombre de professionnels autochtones travaillant dans le domaine des soins de santé;
    2. de veiller au maintien en poste des Autochtones qui fournissent des soins de santé dans les collectivités autochtones;
    3. d’offrir une formation en matière de compétences culturelles à tous les professionnels de la santé.

Services policiers

  1. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : afin d'assurer que les normes en matière de services policiers et les niveaux de service dans les communautés des Premières Nations soient identiques à ceux qui existent dans les communautés non autochtones de l'Ontario, la Loi sur les services policiers doit être respectée à titre de loi d'application principale. Les Premières Nations, le Canada et l'Ontario doivent s'engager à collaborer en vue d'assurer que les normes en matière de services policiers et les niveaux de service dans les communautés des Premières Nations soient identiques à ceux qui existent dans les communautés non autochtones de l'Ontario. Le Canada et l'Ontario détermineront comment financer les services policiers dans les communautés des Premières Nations. Les niveaux de financement doivent être suffisants pour permettre aux communautés des Premières Nations de se conformer aux normes sur le caractère convenable et l’efficacité des services policiers énoncées dans la Loi sur les services policiers « Ontario », au manuel des normes policières du MSCSC et aux lignes directrices de la Gendarmerie royale du Canada. Les gouvernements du Canada et de l'Ontario doivent veiller au financement opérationnel et des immobilisations des services de police des Premières Nations en Ontario.
  2. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : il faut assurer l'octroi d'un financement suffisant et durable pour maintenir des effectifs adéquats d'agents de remplacement et d'agents superviseurs, en vue de garantir aux membres de la communauté l'accès aux services de police.
  3. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : il faut assurer l'octroi d'un financement suffisant et durable pour veiller à ce que les agents de police dans les communautés des Premières Nations aient accès à un centre de communications central qui remplit les exigences de la Loi sur les services policiers.
  4. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : il faut assurer l'octroi d'un financement suffisant et durable pour prévoir des bâtiments de détachement adéquats dans chaque communauté.
  5. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : il faut assurer l'octroi d'un financement suffisant et durable pour l'entretien et le maintien de tous les bâtiments de détachement, à un niveau conforme aux normes légales applicables.
  6. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : il faut veiller à ce que tous les agents de police reçoivent une formation dispensée par un agent de niveau supérieur ou un agent chargé de l'encadrement du personnel, dans la communauté où ils seront stationnés, afin d'assurer que les agents connaissent les résidents locaux, les règlements, les politiques et les pratiques de la communauté locale.
  7. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : il faut assurer que tous les agents de police passent en revue les politiques sur les soins des prisonniers et l'identification des personnes qui présentent des risques d'auto-mutilation, lors des séances de formation annuelles.
  8. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : il faut mener des inspections régulières des véhicules afin d'éviter tout risque de blessure ou d'auto-mutilation.
  9. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : il faut veiller à ce que les prisonniers ne soient pas gardés dans des véhicules de police plus longtemps que nécessaire à leur transport vers des cellules de détention et des détachements.
  10. À l'attention du Canada, de l'Ontario et de Nishnawbe Aski Nation « NAN » : il faut veiller à ce que tous les agents de police aient accès à des services de counseling professionnels et par des pairs pour des problèmes liés au traumatisme secondaire.

Tikinagan Child and Family Services « "Tikinagan" »

  1. À l'attention du Canada et de l'Ontario : il faut affecter des fonds pour assurer que les travailleurs de première ligne de Tikinagan reçoivent une formation sur la prévention du suicide.
  2. À l'attention de Tikinagan : il faut élaborer un protocole qui assurera le bien-être physique et émotionnel des parents dont les enfants ont été retirés par Tikinagan.

Règlement 347/86 de la bande de Kasabonika Lake et rôle des agents de sécurité de la bande à Kasabonika Lake

  1. À l'attention du chef et du Conseil de Kasabonika Lake : étant donné que le règlement a été adopté en 1986, le chef et le Conseil devraient, en consultation avec les aînés, les membres de la communauté et d'autres fournisseurs de services dans la communauté, mettre à jour le règlement. Le chef et le Conseil devraient évaluer l'efficacité de tout ou partie du règlement. Il faudrait au moins définir qui est un agent de la bande et quel rôle, le cas échéant, jouent les agents de sécurité de la bande aux fins de l'application du règlement. Le chef et le Conseil devraient également mettre le règlement en conformité avec les lois existantes et envisager de rédiger une police de mise en œuvre du règlement.
  2. À l'attention du chef et du Conseil de Kasabonika Lake : nous recommandons que le chef et le Conseil définissent les fonctions de l'agent de sécurité de la bande, y compris les fonctions et responsabilités que l'agent de sécurité peut exécuter en toute sécurité, et les critères et normes minimales d'embauche; élaborent ou améliorent les politiques concernant les agents de sécurité; fournissent des séances de perfectionnement professionnel et une formation obligatoire continue; demandent des fonds pour assurer que les agents de sécurité de la bande sont au courant des dernières règles et exigences, et exécutent leurs fonctions en étant soutenus et encadrés.
  3. À l'attention du chef et du Conseil de Kasabonika Lake : les agents de sécurité de la bande devraient être au courant de toutes les lois qui s'appliquent aux fouilles et saisies, sans se limiter aux dispositions du règlement 347/86. Il faudrait assurer la conformité à la Charte des droits et libertés et à d'autres lois applicables, en mettant l'accent sur les sanctions en cas de violation de ces dispositions, avant de pénétrer dans une résidence privée.
  4. À l'attention du chef et du Conseil de Kasabonika Lake : le chef et le Conseil devraient limiter l'assistance fournie par les agents de sécurité à certaines fonctions et pas aux fonctions d'un agent de police ou d'un agent de la paix.

Prévention du suicide et intervention en cas de suicide

  1. 21. À l'attention du Canada, de l'Ontario, du chef et du Conseil de Kasabonika Lake et des autorités sanitaires locales et organismes sociaux de Kasabonika Lake : il faut veiller à ce que tous les travailleurs qui fournissent des services de soutien social ou des services de soutien en matière de soins médicaux ou de santé mentale reçoivent une formation sur les compétences culturelles liées aux problèmes traditionnels et systémiques affectant les peuples des Premières Nations qui vivent dans des réserves, p. ex., les pensionnats indiens.
  2. À l'attention du Canada et de l'Ontario : il faut prévoir suffisamment de fonds pour que les communautés des Premières Nations membres de NAN puissent fournir une formation et des programmes favorisant le rétablissement aux personnes et fournisseurs de services dans la communauté qui n'arrivent pas à se remettre de la perte d'une personne à la suite d'un suicide ou d'un acte violent ou traumatique.
  3. À l'attention du chef et du Conseil de Kasabonika Lake : il faut fournir une formation et des programmes favorisant le rétablissement d'une manière culturellement adéquate afin d'aider les familles, les amis, les membres de la communauté et les fournisseurs de services qui qui n'arrivent pas à se remettre de la perte d'une personne à la suite d'un suicide ou d'un acte violent ou traumatique.
  4. À l'attention du Canada et de l'Ontario : il faut affecter des fonds à toutes les communautés des Premières Nations pour les aider à élaborer des solutions de prévention du suicide. Ces fonds devraient être utilisés pour créer des programmes de prévention du suicide dans les communautés des Premières Nations, sous la direction d'autorités sanitaires locales, en partenariat avec des représentants des ministères de la Santé, au palier fédéral et provincial.
  5. À l'attention du Canada, de l'Ontario, du chef et du Conseil de Kasabonika Lake et des autorités sanitaires locales et organismes sociaux de Kasabonika Lake : il faut examiner les recommandations du Conseil de Mushkegowuk, dans son rapport intitulé « Nobody Wants to Die. They Want the Pain to Stop: The People’s Inquiry into our Suicide Pandemic Report ». Si elles décident de mettre en œuvre des recommandations de ce rapport et pour assurer la coordination entre les partenaires chargés de créer ou d'améliorer les programmes de prévention et d'intervention en cas de suicide, les personnes concernées doivent consulter les aînés, les dirigeants et les membres de la communauté de Kasabonika Lake.
  6. À l'attention du Canada, de l'Ontario et du chef et du Conseil de Kasabonika Lake : il faut encourager l'utilisation d'endroits aménagés culturellement, où des pratiques et coutumes traditionnelles autochtones pourraient être suivies comme plan de prévention du suicide dans les communautés autochtones.
  7. À l'attention du chef et du Conseil de Kasabonika Lake et des autorités sanitaires et éducatives locales : reconnaissant la valeur de la prévention auprès des jeunes en vue de prévenir et réduire le suicide dans la communauté, nous recommandons que les autorités sanitaires et éducatives locales élaborent ensemble un programme de prévention du suicide dans les écoles, adapté à l'âge des élèves. Ce programme pourrait être offert à tous les élèves, chaque année, dans le cadre du programme en matière de santé. Nous recommandons que les autorités sanitaires et éducatives envisagent d'offrir un programme conforme à celui qui est décrit aux recommandations 33 et 34 du Rapport d’examen du Bureau du coroner en chef des décès par suicide chez les jeunes de la Première nation de Pikangikum de 2006 à 2008:
    1. Le programme de santé en milieu scolaire devrait intégrer des connaissances traditionnelles et culturelles et mettre à contribution des aînés lorsque vient le moment d’initier des jeunes aux particularités de problèmes tels que l’identité culturelle et le manque d’estime de soi. Ce programme devrait surtout traiter du bien-être mental, émotionnel, spirituel et physique, et en particulier des dangers liés à l’abus de solvants, et de la capacité à reconnaître les comportements suicidaires.
    2. Le programme de santé en milieu scolaire devrait traiter de problèmes tels que l’abus d’alcool et la toxicomanie, la dépression et le suicide, la violence familiale, les agressions sexuelles ou physiques et l’intimidation. Il devrait aussi permettre de communiquer aux enfants, en langage clair, des stratégies pour chercher de l’aide lorsqu’ils souffrent de ces problèmes, et pour éliminer les stigmates et les comportements et dispositions qui les incitent à considérer le fait de chercher de l’aide comme quelque chose de négatif.
  8. À l'attention des autorités sanitaires et éducatives locales à Kasabonika Lake : nous recommandons l'élaboration d'un programme de soutien par les pairs géré par l'école et le recours à des services de counseling et à des services de santé mentale et de bien-être dans la communauté, en vue de faciliter la supervision, la gestion, le mentorat et le soutien de tout programme de soutien par les pairs qui serait mis en place.