BCC Enquête - Fagan et Pierre 2016

Office of the Chief Coroner

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Noms du défunt : Ronald Fagan, Jacy Pierre

tenue à : Thunder Bay (Ontario)
du : 18 janvier
au : 27 janvier 2016
par : Dr Michael Wilson, Coroner for Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famile : Fagan
Prénoms(s) : Ronald
à l'âge : 21
Date et heure du décès : 27 septembre 2007 à 07 h 43
Lieu du décès : Prison de Thunder Bay
Cause du décès : Toxicité causée par la méthadone
Circonstances du décès : Accident

Nom de famile : Pierre
Prénoms(s) : Jacy
à l'âge : 27
Date et heure du décès : 27 octobre 2007 à 13 h 48
Lieu du décès : Prison de Thunder Bay
Cause du décès : Toxicité causée par la méthadone
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par : Président du jury et les jurés)


Ce verdict a été reçu le 27 janvier 2016
Nom du coroner : Dr Michael Wilson
(Signature du coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Ronald Fagan et Jacy Pierre


Recommandations du jury

Recommandations conjointes du jury

À l'intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. Le ministère devra construire un nouvel établissement pour remplacer la prison de Thunder Bay (PTB). La conception et la construction devraient viser les objectifs suivants :
    1. favoriser le bien-être physique et mental des détenus
    2. répondre aux besoins des détenus en matière de programmes
    3. éliminer la surpopulation de détenus
    4. adopter la meilleure conception possible pour prévenir les mouvements de contrebande
    5. prévoir un nombre suffisant de cellules d'isolement pour répondre aux besoins de la prison
    6. répondre aux besoins des détenus Métis, Inuit et des Premières Nations, notamment en prévoyant des aires intérieures et extérieures pour les cérémonies
  2. Il faut veiller à ce que le personnel demande à chaque détenu Métis, Inuit et des Premières Nations d'auto-identifier sa communauté d'origine et à ce qu'il communique ces renseignements aux chercheurs et aux communautés Métis, Inuit et des Premières Nations.
  3. Le ministère doit créer un dossier de santé électronique pour :
    1. faciliter la continuité des soins en améliorant la communication entre les professionnels et en encourageant des décisions cliniques efficaces
    2. améliorer la capacité de surveiller l'état de santé, y compris les troubles de toxicomanie et les résultats, à long terme
    3. améliorer l'utilisation adéquate des services, dont les programmes de santé
    4. recueillir des données en vue de la planification future des programmes, des recherches ou de l'éducation
    5. effectuer des examens de la qualité des soins
  4. Le ministère devra continuer à réduire les cas de contrebande de drogues dans les prisons provinciales en utilisant la technologie moderne existante, comme des scanneurs corporels et des Drugloos. Le ministère doit veiller à ce que la PTB reçoive en priorité des appareils modernes dès que possible.
  5. Dans les douze prochains mois, il faudra examiner l'utilisation de l'outil d'évaluation Jail Screening Assessment Tool (JSAT) et envisager d'ajouter des questions validées au sujet de la toxicomanie ou d'employer un nouvel outil d'évaluation. Si des changements sont apportés ou qu'un nouvel outil d'évaluation est imposé, ces renseignements seront rendus publics.
  6. Le ministère doit :
    1. recueillir des données et évaluer les recherches en vue d'établir des pratiques exemplaires en matière de prestation des services, comme des programmes liés aux dépendances et à la santé mentale, pour les détenus dans des centres provinciaux de détention préventive
    2. veiller à ce que les recherches tiennent compte de divers facteurs, comme les besoins particuliers des détenus Métis, Inuit et des Premières Nations, et la difficulté de fournir des services pour les détenus en détention préventive
    3. envisager la possibilité d'un projet pilote mettant en oeuvre les évaluations, programmes et autres services proposés
    4. rendre publics les résultats des recherches et des projets pilotes
  7. Le ministère doit adopter les extraits des recommandations du jury en matière d'enquêtes sur les décès qui figurent à la pièce no 22, dans le cadre des recommandations relatives à l'enquête en question, et jointes à l'Annexe A.

À l'intention de la prison de Thunder Bay :

  1. Il faut faciliter la visite fréquente d'une unité canine dans la PTB (de préférence une unité canine passive), si une unité canine peut être obtenue assez facilement.
  2. Il faut étoffer les niveaux de dotation en personnel des services correctionnels pour permettre aux détenus d'avoir régulièrement accès à des services de counseling privés avec des agents de liaison pour les détenus autochtones (ALDA), des aumôniers, des anciens et d'autres personnes.
  3. Il faut examiner les rôles des infirmières, des infirmières de la santé mentale et des ALDA afin de cerner les lacunes et les domaines où les services se chevauchent. Après cet examen, il faudra éliminer le chevauchement et augmenter les niveaux de dotation en personnel pour que le counseling devienne une priorité.
  4. Il ne faut ménager aucun effort pour assurer que la PTB soit toujours dotée d'au moins un ALDA et qu'elle soit munie d'installations, dont des locaux confidentiels, permettant aux détenus de consulter régulièrement un ALDA.
  5. Il faut veiller à ce que les niveaux de dotation en personnel et les locaux soient suffisants pour que des programmes de soutien communautaires et du ministère (y compris, mais sans y être limité, les programmes Alcoholics Anonymous, Narcotics Anonymous, de l'Association canadienne pour la santé mentale, la John Howard Society, des conseillers traditionnels des Premières Nations, Métis ou Inuit, et des anciens, et les programmes de base du ministère) puissent être mis à la disposition des détenus en préventive à la PTB.
  6. La PTB doit pouvoir demander à des établissements de santé de lui remettre le résumé du rapport de libération d'un détenu sur consentement de ce dernier.
  7. Il faut dispenser une formation obligatoire additionnelle à tous les nouveaux membres du personnel (dont le personnel supérieur) au sujet des circonstances particulières des détenus Métis, Inuit et des Premières Nations, ainsi qu'au sujet des pratiques exemplaires en matière de supervision des détenus Métis, Inuit et des Premières Nations.
  8. Il faut étudier la possibilité d'utiliser l'outil d'évaluation de la santé mentale JSAT dans le cadre du processus d'admission de tous les détenus.

À l'intention du Bureau du coroner en chef :

  1. IfSi, après l'autopsie d'un détenu, le coroner régional principal obtient des renseignements au sujet d'une menace possible à la santé d'autres détenus, ces renseignements devraient être communiqués au chef d'établissement de l'établissement visé.