Ministère du
Solliciteur général

BCC - Hussein 2018

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Hussein
Prénoms : Yousef Mohamed
à l'âge : 27 ans

tenue à : 110, avenue Laurier Ouest, Ottawa
du : 9 avril 2018
au : 17 avril 2018
Par : Dre Louise McNaughton-Filion, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Yousef Mohamed Hussein
Date et heurse du décès : 12 avril  2016, 03 h 46
Lieu du décès : L'Hôpital d'Ottawa-Campus Général 501, chemin Smyth, Ottawa (Ontario)

Circonstances du décès : Suicide
Cause du décès : Pendaison

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 17 avril 2018
Nom du : Dre Louise McNaughton-Filion
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Yousef Mohamed Hussein



Jury Recommendations

À l’intention du Centre de détention d’Ottawa-Carleton (CDOC) :

  1. Le fournisseur de soins de santé au CDOC devrait envisager une transition progressive de la surveillance pour risque de suicide au logement définitif dans une prison. Cela pourrait prendre la forme d’un plan de soins. La transition des soins et de la supervision devrait être un processus clair et documenté, assorti de responsabilités bien définies. Si, pour des raisons opérationnelles, il n’est pas possible de mettre en place les recommandations d’un professionnel de la santé mentale lorsqu’on met fin à la surveillance pour risque de suicide, il faudrait prévoir une discussion entre un professionnel de la santé spécialisé en santé mentale (de préférence celui qui a autorisé l’annulation de la surveillance pour risque de suicide) et la personne responsable de la décision opérationnelle, et la décision qui résulte de cette discussion devrait être documentée et mise en œuvre. Pour réduire le risque d’erreur, toutes les personnes qui interviennent dans les soins d’un détenu devraient être au courant des attentes et des prochaines étapes. À cette fin, la documentation devrait être électronique et accessible à tous, mais avec des niveaux d’accès différents compte tenu des exigences de confidentialité.
  2. Les séances d’information quotidiennes des agents des services correctionnels du CDOC devraient être clairement documentées en ce qui concerne les problèmes, les mesures à prendre, les responsabilités et le suivi. Un outil de communication devrait être en place afin que toutes les personnes concernées puissent voir cette information, y compris le statut des détenus et les exigences à respecter, et qu’elles comprennent le plan pour chaque détenu.
  3. Le CDOC devrait envisager d’affecter certains agents des services correctionnels spécifiquement à un secteur particulier, comme une unité d’isolement ou de santé mentale, afin d’assurer une connaissance pratique et une continuité dans le travail auprès des détenus et de permettre de déceler les changements dans leur condition de santé mentale. On devrait choisir pour ces postes particuliers des agents qui ont manifesté de l’intérêt pour la santé mentale et pour les personnes ayant des troubles de santé mentale. Ces agents des services correctionnels, une fois identifiés, devraient recevoir une formation régulière supplémentaire en matière de soins de santé mentale, portant sur des diagnostics, des comportements et des interventions psychiatriques. Cette formation devrait les aider à s’occuper des personnes qui ont des troubles psychiatriques particuliers et de celles dont les besoins en soins psychiatriques ne sont pas encore bien déterminés. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (MCSCS) devrait envisager de faire en sorte que les agents des services correctionnels qui travaillent dans un contexte d’isolement/de surveillance pour risque de suicide reçoivent une formation améliorée en matière de prévention du suicide et de sensibilisation à la santé mentale. On devrait faire le suivi de cette formation et envisager de n’affecter à ce domaine que des agents dont la formation est à jour et conforme aux conditions préalables requises.

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et du Centre de détention d’Ottawa-Carleton ( CDOC ) :

  1. Tous les employés du MCSCS et du CDOC devraient avoir un plan de rendement écrit qui est examiné annuellement avec leur chef de service. Ce plan devrait inclure un plan de formation ainsi que des objectifs quantitatifs et qualitatifs.  
  2. On devrait rédiger en termes clairs un plan de soins et de traitement individualisé et facilement accessible pour tout détenu qui a été identifié par le MCSCS et/ou par le CDOC comme ayant des troubles de santé mentale importants, y compris des tendances suicidaires. Ce plan devrait être accessible à tous les intervenants (agents des services correctionnels, travailleurs sociaux, personnel infirmier, médecins et psychologues), avec possiblement des niveaux d’accès différents pour des raisons de confidentialité. Un plan sous forme électronique, qui horodate clairement les entrées et indique l’auteur de toute documentation serait préférable. L’obligation de procéder à un examen périodique de ce plan devrait être envisagée. 
  3. Toute demande écrite de soins psychiatriques/psychologiques, présentée par un psychologue, un praticien non médical ou par un détenu au CDOC ou dans un centre de détention similaire du MCSCS , devrait être acheminée à un service central de traitement des demandes. Cette demande devrait être soulignée, enregistrée, traitée et documentée dans le dossier médical du détenu par le personnel de triage identifié. Des rondes régulières pour discuter de ces demandes et d’autres initiatives thérapeutiques impliquant un psychiatre pourraient être utiles.
  4. Le MCSCS et le CDOC devraient rechercher ensemble des moyens d’assurer efficacement le recrutement et la rétention au CDOC de professionnels de la santé mentale, notamment de travailleurs sociaux, de psychologues, de psychiatres et de personnel infirmier spécialisé en santé mentale.   
  5. Sauf dans le cas d’une inconduite manifeste et évidente (p. ex., une bagarre) ou d’un incident soulevant un risque important de sécurité au CDOC ou dans un centre de détention comparable du MCSCS , le détenu devrait être transféré dans un endroit sécurisé, mais qui n’est pas complètement isolé afin de permettre le contact et la communication avec d’autres personnes, en attendant les étapes suivantes résultant de l’accusation d’inconduite.
  6. Le MCSCS et le CDOC devraient permettre aux détenus qui sont retirés de la surveillance pour risque de suicide d’avoir accès à leurs effets personnels, comme des pantoufles, des livres ou des magazines, sur autorisation du fournisseur de soins de santé et d’un cadre de l’établissement.
  7. Le MCSCS et le CDOC devraient envisager, lorsque des vérifications de cellules sont requises, d’exiger que le chef des opérations en assure la supervision et que ceci fasse partie des tâches obligatoires du chef des opérations. Ce rôle de supervision devrait être rempli de manière transparente, avec des attentes de performance claires pour les personnes qui effectuent la vérification des cellules, la documentation et le suivi. À cette fin, le CDOC devrait examiner la possibilité d’ajouter un élément à son système de surveillance des rondes de garde afin d’identifier l’agent des services correctionnels qui effectue une ronde de garde et comment celle-ci est menée. Si la vérification des cellules constitue une exigence de performance, elle devrait faire partie de l’évaluation régulière de la performance de l’agent des services correctionnels. L’exercice de la supervision devrait faire partie de l’évaluation régulière de la performance du chef des opérations et constituer un indicateur de qualité au centre correctionnel.

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et du Centre de détention d’Ottawa-Carleton :

  1. Le MCSCS et le CDOC devraient sérieusement envisager de convertir toute la documentation sur papier en format électronique afin de permettre aux personnes autorisées en vertu de la législation sur la protection de la vie privée de la consulter facilement et de l’utiliser, peu importe l’endroit où le fournisseur de soins se trouve dans l’établissement ou dans un autre établissement. Tous les documents requis devraient comporter une indication claire et reproductible de l’heure et de la date pour permettre aux fournisseurs de soins de santé ou de services, aux membres du personnel et aux autres personnes autorisées de comprendre et de suivre l’état de l’intimé et sa réaction au traitement. Un système devrait exiger une indication claire de l’auteurs de chaque document. Des outils devraient être en place pour inciter les personnes concernées à documenter les détails avant de conclure un dossier. Le ministère devrait envisager la mise en place d’un système électronique de tenue des dossiers médicaux auxquels les fournisseurs de soins de santé d’un établissement particulier auraient accès.
  2. Le MCSCS et le CDOC devraient mettre au point un système électronique au CDOC , qui permettrait de s’assurer que toutes les orientations en santé mentale sont enregistrées et suivies par une personne identifiée et responsable, et que ces orientations sont traitées rapidement. Ce système de suivi pourrait également introduire des alertes à des moments précis, lorsqu’un réexamen ou une évaluation provisoire pourrait avoir lieu. Ce système de suivi aiderait à déterminer le nombre et le type appropriés de fournisseurs de soins de santé mentale nécessaires pour fournir aux détenus, notamment ceux ayant des besoins spéciaux, les soins dont ils ont besoin.
  3. Lorsque le CDOC ou le MCSCS envisagent de nouvelles installations ou de nouveaux travaux de construction, il faudrait prévoir l’amélioration de l’éclairage, des locaux plus spacieux, ainsi que des aires d’exercice à l’extérieur plus nombreuses et plus accessibles. Le CDOC devrait poursuivre son projet de modernisation de l’aile 1 pour s’assurer d’éliminer tout point d’ancrage des lits superposés dans cette aile (et dans tout l’établissement) et de choisir des portes de cellule dotées de fenêtres de plus grande dimension, comme les fenêtres des portes de l’aire du bloc d’isolement.
  4. Le MCSCS et le CDOC devraient envisager de doter les agents des services correctionnels de matériels de RCR, notamment des gants et un masque de réanimation, qui feraient partie d’une trousse d’outils obligatoire attachée à leur ceinturon, comme celle qui est fournie aux diplômés du programme de formation et d’évaluation des agents des services correctionnels. On devrait fournir cette trousse à tous les agents dans les centres de détention, la remplacer après utilisation et la vérifier chaque année. 
  5. Afin d’améliorer la communication, le MCSCS et le CDOC devraient envisager d’augmenter le nombre de radios disponibles au CDOC , de sorte que chaque agent dispose d’une radio au début de son quart de travail.
  6. Le MCSCS et le CDOC devraient aider à concevoir et à mettre en œuvre un programme de formation continue en santé mentale pour les agents des services correctionnels ainsi que pour toutes les personnes qui interagissent avec des détenus souffrant de troubles de santé mentale ou de toxicomanie.
  7. Le MCSCS et le CDOC devraient envisager d’offrir aux détenus des services de santé mentale particuliers, comme des séances de thérapie de groupe.
  8. Le MCSCS et le CDOC devraient envisager d’étendre les initiatives de bien-être, de soutien en cas d’incident critique et de santé mentale au personnel de première ligne pour prévenir et limiter l’épuisement et les traumatismes psychologiques (p. ex., le stress post-traumatique) et promouvoir un milieu de travail sain susceptible d’améliorer les soins psychiatriques et la prévention du suicide pour les détenus.

À l’intention du Centre de détention d’Ottawa-Carleton, du groupe de Centre de santé mentale Royal Ottawa et du Réseau local d’intégration des services de santé de Champlain :

  1. Le CDOC , le groupe du Centre de santé mentale Royal Ottawa, le Réseau local d’intégration des services de santé de Champlain et d’autres intervenants en santé mentale devraient établir un partenariat formel pour simplifier et planifier le transfert des détenus après une évaluation formelle du Centre de santé mentale Royal Ottawa au CDOC , en s’assurant qu’une cellule appropriée est disponible pour les détenus à leur retour et éviter ainsi une urgence soudaine et imprévue, comme le retour au CDOC d’un détenu possiblement violent. Il faut reconnaître qu’un transfert est un processus dynamique et que de nombreux facteurs peuvent conduire à un transfert ou à l’annulation soudaine d’un transfert.

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels

  1. Le MCSCS devrait poursuivre le développement et le perfectionnement de sa formation en santé mentale, à la fois au Collège de formation correctionnelle de l’Ontario, au Programme de formation et d’évaluation des agents des services correctionnels et sur le terrain.
  2. Le MCSCS devrait envisager de rendre public, pour chaque établissement, le pourcentage d’employés dont la formation est à jour dans certaines matières, comme la RCR, la sensibilisation à la santé mentale et la sensibilisation au suicide, ce qui rassurerait les familles, les détenus et le public. Cela pourrait être considéré comme un indicateur de qualité pour l’établissement. Les superviseurs devraient être évalués d’après le pourcentage de leurs agents des services correctionnels dont la formation est à jour.
  3. Au besoin, le MCSCS devrait envisager l’affectation temporaire d’agents des services correctionnels d’autres établissements pour assurer une formation en temps opportun des agents dans les établissements où il y a une pénurie de personnel. 
  4. Le MCSCS devrait envisager la télémédecine pour les psychologues (psychologie virtuelle) ainsi que pour les psychiatres, afin de disposer d’une cohorte complète de professionnels de la santé mentale capables d’évaluer, de diagnostiquer et de traiter les troubles de santé mentale. 
  5. Le MCSCS devrait envisager d’offrir des « consultations virtuelles » aux détenus par des moyens de télécommunication comme Skype.

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels, du Centre de détention d’Ottawa-Carleton et du Programme de formation et d’évaluation des agents des services correctionnels (Programme FEASC) :

  1. Le MCSCS , le CDOC et le Programme FEASC devraient poursuivre la mise en œuvre du programme régional de formation par modules afin de s’assurer que toute la formation obligatoire des agents des services correctionnels (y compris la RCR, la sensibilisation au suicide, la formation en santé mentale et le recours à la force) au CDOC est offerte le plus tôt possible, pour que la formation de ces agents soit à jour.  
  2. La formation continue des agents des services correctionnels par le MCSCS , le CDOC et le Programme FEASC devrait être obligatoire, planifiée, documentée et exigée pour le travail. Cette formation devrait s’appliquer tant aux nouvelles recrues qu’aux agents des services correctionnels chevronnés. Il faudrait instaurer un système automatisé d’alertes et de rappels, transmis à l’agent des services correctionnels et à son superviseur ou à une personne désignée pour assumer cette surveillance, de sorte qu’un agent des services correctionnels ne puisse pas exécuter une tâche particulière exigeant une certification, à moins que sa formation dans ce domaine ne soit à jour et documentée. Il faudrait prévoir un système d’alerte précoce afin d’avoir le temps d’obtenir une formation avant l’expiration de la certification.

À l’intention du Programme de formation et d’évaluation des agents des services correctionnels et du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. Dans la formation pour les nouveaux agents des services correctionnels et la mise à niveau des connaissances des agents en poste, le Programme FEASC et le MCSCS devraient envisager d’utiliser des scénarios fondés sur des événements réels, y compris les enquêtes du coroner et leurs recommandations. Ces exemples réels devraient renforcer l’importance de la formation offerte.

À l’intention du ministère de l’Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle, de l’Université d’Ottawa et du Centre de détention d’Ottawa-Carleton :

  1. Le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle devrait envisager d’exiger que les programmes de formation, notamment en travail social, en soins infirmiers, en médecine et en psychologie, incluent une sensibilisation et un enseignement liés aux soins aux personnes en détention et dans les établissements correctionnels, incluant les soins et l’évaluation des personnes sous garde ou incarcérées, afin que les professionnels en formation soient sensibilisés à ces spécialités, qu’ils aient la possibilité de s’y intéresser davantage et contribuer ainsi à résoudre les pénuries chroniques de personnel dans les centres de détention. L’Université d’Ottawa, en particulier, devrait envisager un partenariat formel dans tous ces domaines avec le Centre de détention d’Ottawa-Carleton, afin de permettre une exposition et un cheminement direct vers un engagement professionnel dans un secteur qui en a grandement besoin.

À l'intention du Centre de détention d’Ottawa-Carleton et du groupe Centre de santé mentale Royal Ottawa :

  1. Le CDOC et le groupe Centre de santé mentale Royal Ottawa devraient envisager de mettre en œuvre un programme semblable au Service d’intervention médicolégale précoce, un programme conjoint du Centre de toxicomanie et de santé mentale et du Centre de détention du Sud de Toronto.