BCC Enquête - Ysebert 2017

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Ysebert
Prénoms : Jeffrey
à l'âge : 34 ans

tenue à : 860, rue William, Cobourg
du : 8 novembre
au : 9 novembre 2017
Par : Dre Jennifer Tang, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Jeffrey Raymond Ysebert
Date et heurse du décès : 11 janvier 2015, à 7 h 05
Lieu du décès : Centre régional de santé de Peterborough

Circonstances du décès : Hépatotoxicité d'acétaminophène
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 9 novembre 2017
Nom du : Dre Jennifer Tang
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Jeffrey Raymond Ysebert


Recommandations du jury

Nous, les membres du jury, recommandons au Service correctionnel Canada ce qui suit :

  1. Toute plaquette alvéolaire ou tout flacon de comprimés d’acétaminophène distribués dans un établissement doit porter une étiquette de mise en garde indiquant la dose quotidienne maximale conformément aux recommandations de Santé Canada et précisant qu’une dose plus élevée que la dose recommandée n’augmentera pas l’effet anti-douleurs et que la consommation de doses excessives entraîne des risques graves et n'apporte aucun avantage. L’étiquette de mise en garde devrait également mentionner les conséquences d’une surdose selon Santé Canada (décès et/ou insuffisance hépatique)
  2. Il faut tenir compte de la dose quotidienne (24 heures) maximale d’acétaminophène suggérée par Santé Canada au moment de répartir les comprimés dans les plaquettes alvéolaires, en ne fournissant que la dose maximale autorisée pour une période de 24 heures.
  3. Il faut passer en revue le protocole du Service correctionnel Canada au sujet des vérifications des cellules chaque heure pour s’assurer que les agents des services correctionnels documentent avec exactitude et en détail la santé et le bien-être des détenus (p. ex., vomissements, état physique), dans le but de garantir la sécurité et le bien-être des détenus.

À l’intention du ministère de la Santé et du Service correctionnel Canada:

  1. Il faut passer en revue les délais d’attente des détenus pour voir un professionnel des soins de santé.