BCC Enquête - Woods 2017

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Woods
Prénoms : Joseph Gerald
à l'âge : 42

tenue à : 5500 North Service Rd., Burlington, ON
du : 17 janvier
au : 19 janvier 2017
Par : Dr James Kovacs, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Joseph Gerald Woods
Date et heurse du décès : 11 mars 2015 à 16 h 25
Lieu du décès : Hôpital du district de Milton, 7030 Derry Road, Milton (Ontario)
Cause du décès : Encéphalopathie hypoxique ischémique
Circonstances du décès : Suicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 19 janvier 2017
Nom du : Dr James Kovacs
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Joseph Gerald Woods


Recommandations du jury

À l’intention du Complexe correctionnel Maplehurst :

  1. La pratique de l’administration des médicaments et l’horaire de distribution des médicaments aux détenus devraient être examinés, avec l’aide d’un professionnel de la santé, dans le but d’établir un horaire pour la distribution qui soit le plus approprié sur le plan médical dans les circonstances.
  2. Tous les agents qui travaillent dans un secteur où des détenus sont logés devraient avoir une radio sur eux en tout temps lorsqu’ils sont en service dans ce secteur.
  3. On devrait rappeler aux agents des services correctionnels qu’ils doivent respecter la politique de vérification des détenus aux fréquences indiquées.
  4. On devrait effectuer des vérifications périodiques des carnets ou fiches d’observation des agents des services correctionnels pour en confirmer l’exactitude.
  5. On devrait installer un système électronique avec un lecteur de carte à l’extérieur de chaque cellule pour s’assurer que les détenus sont surveillés aux fréquences indiquées, chaque agent des services correctionnels ayant sa propre carte pour assurer l’exactitude des données.
  6. On devrait élaborer un protocole de sorte que le module de contrôle de l’unité puisse s’assurer, dès la réception d’une alerte radio de pendaison, que le « couteau 911 » est apporté sur les lieux dans les meilleurs délais.
  7. On devrait rappeler au personnel opérationnel et médical l’importance d’évaluer pourquoi un détenu ne respecte pas l’horaire de sa médication et d’établir un plan d’action pour résoudre le problème identifié, conformément à la politique de respect des plans de traitement et de médication.
  8. Respecter la politique interdisant la présent d’objet déchiré ou endommagé dans les cellules, en particulier de corde à linge ou de quoi que ce soit ressemblant à une corde à linge.

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait étudier la possibilité de mettre en œuvre un système électronique de tenue des dossiers médicaux à Maplehurst afin d’améliorer l’exactitude des dossiers et d’en faciliter l’accès.
  2. On devrait envisager d’embaucher davantage de personnel infirmier pour réduire le nombre de détenus par infirmier ou infirmière, notamment lors des tournées de distribution des médicaments.