BCC Enquête - Wesley 2017

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Wesley
Prénoms : Romeo
à l'âge : 34 ans

tenue à : Première Nation de Cat Lake (Ontario)
du : 4 juillet
au : 20 juillet 2017
Par : Dr David Cameron, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Romeo Wesley
Date et heurse du décès : 9 septembre 2010 à 22 h 20
Lieu du décès : Poste de soins infimiers de Cat Lake

Circonstances du décès : Lutte et retenue (compression thoracique, position sur le ventre, menottage) ainsi qu’agitation et trauma (douleur) chez un homme atteint d’une mutation du gène KCNJ2 et souffrant de sevrage alcoolique aigu et de delirium tremens
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 20 juillet 2017
Nom du : Dr David Cameron
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Romeo Wesley


Recommandations du jury

À l'intention de la Première Nation de Cat Lake :

  1. S'assurer que tous les membres de la communauté et l'ensemble du personnel touché assistent à une réunion de compte rendu à la suite d'un événement traumatique.
  2. S'assurer que le chef et le Conseil de la Première Nation de Cat Lake, les agents du Service de police de la nation Nishnawbe-Aski (SPNA), le personnel du poste de soins infirmiers et les travailleurs du Programme national de lutte contre l'abus d'alcool et des drogues chez les Autochtones (PNLAADA) entretiennent un dialogue ouvert en tenant des réunions mensuelles pour discuter des événements qui se sont produits dans la collectivité. develop an open dialogue through monthly meetings to discuss events which have occurred in the community.
  3. Recourir à l'expertise de ses membres pour informer les jeunes sur les dangers associés à l'abus de solvants, de drogues et d'alcool à un jeune âge.
  4. Donner aux clients le choix d'être de recevoir des soins fondés sur la médecine traditionnelle ou la médecine conventionnelle au poste de soins infirmiers.
  5. Installer des caméras de sécurité avec une composante audio dans toutes les aires publiques du poste de soins infirmiers.
  6. Dialoguer avec Santé Canada et la Sioux Lookout First Nations Health Authority afin d'obtenir les fonds nécessaires pour doter le poste de soins infirmiers du personnel nécessaire.

À l'intention du gouvernement de l'Ontario :

  1. Prendre toutes les mesures raisonnables pour s'assurer que des mesures législatives sont déposées et mises en œuvre afin que leSPNAsoit désigné comme un service de police aux termes de la Loi sur les services policiers de l'Ontario.

À l'intention du gouvernement du Canada et du gouvernement de l'Ontario :

  1. Veiller à ce qu’un financement adéquat et à long terme soit fourni afin :
    1. de permettre au SPNA d'embaucher deux à trois agents de formation qui donneront une formation annuelle par modules aux agents du SPNA
    2. d’améliorer la formation annuelle par modules donnée aux agents du SPNAet, plus précisément, d’aider leSPNAà élaborer des formations fondées sur des mises en situation
    3. d’améliorer la formation fournie aux agents du SPNA en ce qui a trait aux interactions avec les personnes qui connaissent une crise médicale
    4. de s'assurer que le SPNAdispose d'un effectif adéquat d'agents de renfort et d'agents superviseurs postés dans toutes les collectivités éloignées afin de répondre aux situations d'urgence
    5. de s’assurer que les agents du SPNA sont en mesure de communiquer efficacement avec les services de répartition et les quartiers généraux de la police par radio
    6. de s'assurer que les agents du SPNAou les employés civils qui ont été impliqués dans un incident où un membre du public a subi des blessures corporelles graves ou est décédé reçoivent des services de counselling offerts par un fournisseur de soins de santé accrédité
    7. de s'assurer que les agents du SPNA ou les employés civils qui ont été impliqués dans un incident où un membre du public a subi des blessures corporelles graves ou est décédé assistent à une réunion de compte rendu après l’incident qui est animée par un agent de formation
    8. de s'assurer que le SPNA est en mesure de fournir des dispositifs de retenue des jambes à tous les détachements et de former les agents du SPNA sur leur utilisation
    9. de s'assurer que les agents de formation du SPNA suivent une formation sur la gestion des crises afin qu'ils puissent ensuite former les agents sur la gestion des crises pendant la formation par modules
    10. de s'assurer que le SPNA fournit une formation sur la gestion des crises dans sa formation annuelle par modules.

    À l'intention du Service de police de la nation Nishnawbe-Aski :

    1. Incorporer cet incident à la formation sur l'usage de la force et faire le nécessaire pour incorporer les autres incidents où l’usage de la force par les agents a entraîné des blessures corporelles graves ou un décès afin d'éviter des résultats similaires dans le futur.
    2. Déployer tous les efforts nécessaires pour s'assurer que les agents sont jumelés à des agents ayant une expérience adéquate dans la collectivité. Les agents débutants devraient être jumelés à des agents d'expérience.
    3. Déployer tous les efforts nécessaires pour recruter et retenir des agents autochtones afin que le SPNA dispose, dans la mesure du possible, d'agents autochtones qui parlent la langue de la collectivité où ils travaillent.
    4. Consulter les dirigeants communautaires en vue d’élaborer un modèle pour les services de police communautaires qui met l'accent sur l'établissement de relations positives et le développement de la confiance avec les collectivités autochtones que sert le SPNA.

    À l'intention du Ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et du Service de police de la nation Nishnawbe-Aski :

    1. Le Collège de police de l'Ontario (CPO) et le SPNAdevraient s'assurer que leurs agents comprennent que le « délire actif » n'est pas nécessairement considéré comme un problème médical ou psychologique.

    À l'intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

    1. Le Collège de police de l'Ontario (CPO) devrait fournir une formation avancée sur l'utilisation de la position sur le ventre pendant les arrestations et les dispositifs de retenue sur le ventre, et :
      1. souligner l’importance de vérifier fréquemment que la personne détenue respire et ne s'est pas évanouie;
      2. s’assurer que les agents comprennent qu'une personne retenue sur le ventre peut résister de façon involontaire;
      3. former les agents sur la façon de faire passer une personne de la position sur le ventre à une position de récupération dès que possible puisque la retenue sur le ventre comporte des risques accrus.
    2. Dans la formation donnée par le CPO aux nouvelles recrues, les dispositifs de retenue des jambes devraient être considérés comme une option tombant dans la catégorie de l’usage de la force.
    3. Le CPO devrait faire passer le programme de formation de base des agents à six mois pour s'assurer que les recrues reçoivent une formation suffisante.
    4. Le CPO devrait prévoir une formation de 15 heures sur la gestion des crises dans la formation de base des agents. Cette formation devrait comprendre une composante théorique et une composante pratique (qui met l’accent sur des mises en situation)
      1. La composante théorique devrait aborder les sujets suivants : 1) la science des conflits; 2) la maîtrise de soi; 3) la psychologie de l'usage de la force; 4) la théorie des crises; 5) le suicide.
      2. Les compétences pratiques devraient comprendre : 1) l'écoute active (la reformulation, l'étiquetage émotionnel, l'encouragement minimal, la technique de réponse en miroir, la technique de la récapitulation, le silence); 2) la résolution active de problèmes (poser des questions, donner des conseils et des orientations, la révélation de soi, la confrontation, l'explication et la suggestion).

    À l'intention de la Sioux Lookout First Nations Health Authority et de Santé Canada :

    1. Assurer un financement adéquat et durable en vue de la mise sur pied d'un comité sur la santé communautaire mandaté par la collectivité pour jouer le rôle de liaison entre les fournisseurs de soins de santé et la collectivité afin que, entre autres, les patients puissent soumettre leurs préoccupations à une personne-ressource désignée ou à un groupe désigné dans la collectivité et entretenir un dialogue avec les intervenants.
    2. S'assurer que les infirmières, les médecins, les représentants en santé communautaire (RSC), les agents de sécurité et les autres employés des postes de soins infirmiers ont accès à des professionnels en santé mentale titulaires de permis après un incident au cours duquel un patient est décédé ou a subi des blessures graves et pour lequel un coroner a dû être avisé, ou après tout autre événement traumatique.
    3. S'assurer que, pendant les réunions de compte rendu, l’on recense, documente et élabore des pratiques exemplaires en vue de prévenir d’autres incidents dans le futur.

    À l'intention de Santé Canada et du gouvernement de l'Ontario :

    1. S'assurer que des fonds suffisants et adéquats sont disponibles pour accroître les services donnés par les médecins et plus particulièrement augmenter le nombre de journées que passent les médecins dans les collectivités autochtones du Nord.
    2. S'assurer que des ressources adéquates sont mises à la disposition des collectivités autochtones pour leur permettre d'élaborer des profils de collectivité qui présentent leur histoire, leur culture et leurs coutumes afin de fournir un résumé aux fournisseurs de services, comme la police, les fournisseurs de soins de santé, etc. Les fournisseurs de services communautaires devraient examiner ces profils afin de se familiariser avec les profils de collectivité fournis par la communauté autochtone.

    À l'intention de Santé Canada :

    1. En consultation avec les organismes locaux d'application de la loi, élaborer un protocole pour les interventions policières dans les installations médicales dans les collectivités autochtones. 
    2. En consultation avec les organismes locaux d'application de la loi, élaborer un protocole pour le traitement des patients en garde à vue dans les installations médicales autochtones. 
    3. S'assurer que tous les postes de soins infirmiers dans les collectivités autochtones sont munis d'une pièce de sécurité où les professionnels de la santé peuvent donner des soins aux personnes agitées ou en état de crise de façon sécuritaire.
    4. S'assurer que toutes les infirmières qui travaillent dans les collectivités autochtones reçoivent une formation de sensibilisation culturelle avant d'être postées dans une collectivité.
    5. Mettre en œuvre un système de dossier unique pour les clients qui serait accessible à distance. Le système de dossier unique pourrait prendre la forme d'un dossier médical électronique ou d'un dossier médical électronique communautaire. Le concept des dossiers médicaux personnels pourrait être exploré en tant que moyen de permettre aux patients d'accéder à leurs propres renseignements, d’avoir plus de contrôle et de transmettre leurs renseignements personnels aux intervenants souhaités. 
    6. Établir un protocole avec les hôpitaux des centres urbains qui servent les collectivités autochtones (p. ex. Sioux Lookout, Thunder Bay, Kenora et Winnipeg) pour s'assurer que le personnel médical des collectivités ait accès aux dossiers des patients.
    7. Fournir un financement aux collectivités autochtones pour leur permettre de former les gardes de sécurité qui travaillent dans les installations médicales autochtones. La formation devrait être fournie en consultation avec les organismes locaux d'application de la loi.
    8. Fournir aux gardes de sécurité qui travaillent dans les installations médicales autochtones :
      1. des uniformes et des documents d'identité;
      2. une formation de base en réanimation cardiopulmonaire et en premiers soins;
      3. une formation en désescalade et en gestion des crises.
    9. Essayer, autant que possible, d'embaucher du personnel médical qui parle la langue de la collectivité dans laquelle ils travaillent.
    10. S'assurer que l’ensemble du personnel médical (y compris les RSC et les gardes de sécurité) assiste à une réunion de compte rendu avec un superviseur régional de Santé Canada à la suite du décès d’un patient ou de tout autre événement traumatique ayant nécessité la notification d'un coroner.
    11. En consultation avec les dirigeants communautaires, fournir des ateliers sur place aux membres de la collectivité pour les aider à reconnaître les signes, les symptômes et les facteurs de risque du sevrage de drogue ou d'alcool et du delirium tremens.
    12. Afin d’assurer la continuité des soins, créer un plan détaillant une approche holistique quant aux soins offerts dans les collectivités autochtones et fournir des fonds pour embaucher un gestionnaire de cas qui fera des suivis et dirigera les clients vers les services de santé offerts à l’intérieur et à l'extérieur de la collectivité.
    13. Installer des boutons d'alarme dans tous les postes de soins infirmiers des collectivités autochtones pour alerter la police en cas d'urgence.
    14. Mettre en œuvre le Anishnawbe Health Plan en vue de placer l'administration des soins de santé dans la région de Sioux Lookout sous la gouvernance et l'administration des Premières Nations.
    15. Rétablir l'accès à des représentants en santé communautaire 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, qui offriront des services de traduction, aideront les patients et seront membres à parts égales de l'équipe de soins de santé des postes de soins infirmiers.
    16. Élaborer et mettre en œuvre un plan stratégique efficace afin de recruter et de retenir les professionnels de la santé (p. ex. les infirmières autorisées, les infirmières praticiennes) dans les collectivités du Nord.
    17. S'assurer que les fiches des patients suivent le modèle Subjective Objective Assessment Plan Implementation Evaluation (SOAPIE).
    18. S'assurer, dans la mesure du possible, que les fiches médicales indiquent le nom d'un membre de la famille ou d'un ami en tant que contact d'urgence.  
    19. S'assurer, conformément aux recommandations formulées par le vérificateur général dans son rapport de 2015, auquel a souscrit Santé Canada, que toutes les infirmières déployées dans les collectivités du Nord :
      1. soient formées en technique spécialisée de réanimation cardio-respiratoire;
      2. aient suivi le cours International Trauma Life Support (formation internationale en traumatologie);
      3. soient formées en réanimation avancée en pédiatrie;
      4. aient suivi le Module de formation des infirmières et des infirmiers de Santé Canada sur les substances contrôlées dans les établissements de santé des Premières Nations;
      5. aient effectué le programme de formation sur les compétences en matière d’immunisation.
    20. S'assurer que l'accès aux services cliniques et aux bénéficiaires dans les collectivités autochtones éloignées soit comparable à l'accès disponible dans des collectivités de taille similaire.
    21. S'assurer que les fournisseurs de soins de santé comprennent bien la Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) et les plans de traitement pour les patients qui présentent des risques de sevrage alcoolique.
    22. Consulter le chef et le Conseil avant d'assigner du personnel médical aux postes de soins infirmiers afin de confirmer que les personnes sont appropriées pour ces postes.
    23. Mettre en œuvre une approche interdisciplinaire pour la gestion des cas des personnes qui ont des maladies chroniques complexes. Cela comprendrait la mise en œuvre d'outils et l’établissement de formations à cet égard.
    24. Fournir des fonds pour embaucher des travailleurs à l'intervention d'urgence qui seront sur appel 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
    25. Fournir des fonds adéquats et à long terme à Cat Lake pour embaucher et former des représentants en santé communautaire supplémentaires.
    26. Fournir au personnel des postes de soins infirmiers des formations qui portent spécifiquement sur la communication avec des patients agités, y compris des stratégies de désescalade, de gestion des crises et de gestion de la violence.
    27. S'assurer que tous les professionnels de la santé qui travaillent dans les collectivités autochtones suivent des formations sur la façon de diagnostiquer et de soigner les personnes qui sont en sevrage de drogue ou d'alcool et qui souffrent de delirium tremens. Santé Canada devra également s'assurer que les professionnels de la santé reçoivent des formations continues sur une base régulière.
    28. Déterminer s'il serait avantageux sur le plan de la sécurité de remplacer les vitres intérieures par du plexiglas pour mieux assurer la sécurité du personnel et des patients.
    29. Déterminer si, dans les collectivités autochtones, il serait avantageux de disposer d’un guérisseur traditionnel en plus du personnel médical.
    30. S'assurer que chaque poste de soins infirmiers est muni de dispositifs de retenue physiques et chimiques, et fournir la formation nécessaire au personnel.
    31. Établir un registre d'entretien pour assurer le bon fonctionnement de l'équipement. Ce registre devrait faire l'objet de vérifications pour en assurer l'efficacité.