BCC Enquête - Thompson-Hardy 2017

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Thompson-Hardy
Prénoms : Cody Allistair
à l'âge : 18 ans

tenue à : Thunder Bay
du : 16 octobre
au : 20 octobre 2017
Par : Dr David Cameron, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Cody Allistair Thompson-Hardy
Date et heurse du décès : 19 août 2011 à 18 h 55
Lieu du décès : Centre régional des sciences de la santé de Thunder Bay

Circonstances du décès : Lésions cérébrales causéespar l'anoxie, résultant d'une toxicité de la méthadone.
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 20 octobre 2017
Nom du : Dr David Cameron
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Cody Allistair Thompson-Hardy


Recommandations du jury

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. Si cela est cliniquement justifié, les détenus devraient être orientés vers un traitement de substitution aux opiacés (« TSO »), p. ex., méthadone et/ou suboxone, après une évaluation clinique. Le ministère devra améliorer sa politique actuelle afin de tenir compte de cette pratique médicale.
  2. Étant donné le risque de détournement de la méthadone dans les établissements correctionnels de l’Ontario, le ministère devra consulter l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario afin d’élaborer des lignes directrices adéquates en matière d’administration de la méthadone, en tenant compte de divers facteurs, tels que le délai de supervision avant et après l’administration, le fait de jeûner avant l’administration du médicament, l’administration du médicament le matin et avant le petit déjeuner.
  3. Le ministère devra examiner sa politique afin d’envisager la prolongation de la surveillance après l’administration du médicament au-delà des exigences minimales, en cas de soupçon de détournement du TSO.
  4. Le ministère devra examiner sa politique afin de mentionner expressément le soutien culturel et spirituel comme droit fondamental à des soins de santé pour tous.
  5. Le ministère devra assurer que les employés suivants suivent une formation sur les aspects mentionnés ci-dessous, y compris un programme de réaccréditation :
    Chefs et personnel des soins de santé
    1. La reconnaissance du risque de détournement de la méthadone et l’intervention appropriée, notamment l’obtention de renseignements auprès des détenus
    2. La naloxone, y compris la reconnaissance des signes et symptômes de consommation, d’intoxication et de surdose
    3. Conformément aux appels à l’action de la Commission de vérité et réconciliation du Canada, l’histoire des peuples autochtones, y compris en ce qui a trait à l’histoire et aux séquelles des pensionnats, à la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones, aux traités et aux droits des Autochtones, au droit autochtone de même qu’aux relations entre l’État et les Autochtones. À cet égard, il faudra, plus particulièrement, offrir une formation axée sur les compétences pour ce qui est de l’aptitude interculturelle, du règlement de différends, des droits de la personne et de la lutte contre le racisme
    4. La reconnaissance des problèmes particuliers auxquels sont confrontés les jeunes adultes détenus dans des établissements pour adultes et l’intervention appropriée
    5. Les normes de documentation concernant l’accueil des patients, l’évaluation, les interactions et les consultations, pour assurer la tenue de dossiers exacts et en temps opportun
    Chefs des opérations, chefs d’établissement et sous-chefs d’établissement
    1. La reconnaissance du risque de détournement de la méthadone et l’intervention appropriée, notamment l’obtention de renseignements auprès des détenus
    2. La naloxone, y compris la reconnaissance des signes et symptômes de consommation, d’intoxication et de surdose
    3. Conformément aux appels à l’action de la Commission de vérité et réconciliation du Canada, l’histoire des peuples autochtones, y compris en ce qui a trait à l’histoire et aux séquelles des pensionnats, à la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones, aux traités et aux droits des Autochtones, au droit autochtone de même qu’aux relations entre l’État et les Autochtones. À cet égard, il faudra, plus particulièrement, offrir une formation axée sur les compétences pour ce qui est de l’aptitude interculturelle, du règlement de différends, des droits de la personne et de la lutte contre le racisme
    4. La reconnaissance des problèmes particuliers auxquels sont confrontés les jeunes adultes détenus dans des établissements pour adultes et l’intervention appropriée
    Agents des services correctionnels
    1. La reconnaissance des cas de détournement du TSM et l’intervention appropriée, notamment l’obtention de renseignements auprès des détenus
    2. La naloxone, y compris la reconnaissance des signes et symptômes de consommation, d’intoxication et de surdose
    3. Conformément aux appels à l’action de la Commission de vérité et réconciliation du Canada, l’histoire des peuples autochtones, y compris en ce qui a trait à l’histoire et aux séquelles des pensionnats, à la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones, aux traités et aux droits des Autochtones, au droit autochtone de même qu’aux relations entre l’État et les Autochtones. À cet égard, il faudra, plus particulièrement, offrir une formation axée sur les compétences pour ce qui est de l’aptitude interculturelle, du règlement de différends, des droits de la personne et de la lutte contre le racisme
    4. La reconnaissance des problèmes particuliers auxquels sont confrontés les jeunes adultes détenus dans des établissements pour adultes et l’intervention appropriée.
  6. Le ministère doit veiller à ce que les nouveaux chefs des soins de santé ou les chefs des soins de santé intérimaires reçoivent les renseignements et la formation nécessaires pour s’acquitter de leurs responsabilités.
  7. Conformément aux appels à l’action de la Commission de vérité et réconciliation du Canada, le ministère doit exiger de son personnel contractuel et de son personnel rémunéré, dont les médecins et psychiatres, qu’ils suivent une formation sur l’histoire des peuples autochtones, y compris en ce qui a trait à l’histoire et aux séquelles des pensionnats, à la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones, aux traités et aux droits des Autochtones, au droit autochtone de même qu’aux relations entre l’État et les Autochtones. À cet égard, il faudra, plus particulièrement, offrir une formation axée sur les compétences pour ce qui est de l’aptitude interculturelle, du règlement de différends, des droits de la personne et de la lutte contre le racisme.
  8. Le ministère doit mettre en œuvre un système électronique de tenue des dossiers de santé pour :
    1. favoriser la continuité des soins par le biais de communications améliorées entre les professionnels et la prise de décisions cliniques sûres
    2. améliorer la capacité de surveiller l’état de santé, y compris les troubles de toxicomanie et les résultats à long terme
    3. améliorer l’utilisation des services, y compris des programmes de promotion de la santé
    4. recueillir des données pour la planification des programmes de ressources futurs, la recherche ou l’éducation
    5. mener des examens de la qualité des soins
    6. élaborer un système d’alerte et d’avis pour assurer la conformité aux normes provinciales de soins
  9. Conformément aux appels à l’action de la Commission de vérité et réconciliation du Canada, le ministère devra travailler avec les communautés autochtones « pour offrir des services culturellement adaptés aux détenus en ce qui concerne, notamment, la toxicomanie, la famille et la violence familiale de même que les difficultés auxquelles fait face une personne lorsqu’elle tente de surmonter les séquelles de la violence sexuelle ».
  10. Dans le cadre des efforts du ministère en vue de moderniser les services correctionnels, les aspects suivants doivent être pris en considération :
    1. les avantages de la gestion des cas des détenus
    2. la création d'unités de soins de rechange ou spécialisées
    3. des programmes pour les parents et les enfants
    4. les besoins individuels d’accès à un soutien familial (p. ex., des visites)
    5. l’augmentation du personnel infirmier, notamment du personnel infirmier autochtone et spécialisé dans la toxicomanie
    6. des options de gouvernance appropriée des services de soins de santé (p. ex., transfert au ministère de la Santé et des Soins de longue durée)
    7. l'opportunité d'exiger que les services de soins de santé soient agréés
    8. l’établissement d’unités de soutien pour les programmes autochtones dans chaque établissement de services correctionnels
    9. la promotion des pratiques de guérison autochtones auprès des détenus autochtones, y compris de l’accès à des guérisseurs autochtones et à des Aînés
  11. Le ministère devra tenir un webinaire à l’intention du personnel des services de soins de santé au sujet des problèmes cernés dans le cadre de l’enquête du coroner en question, dans une année.
  12. Le ministère devra établir une politique garantissant qu’une cellule ou un autre secteur est traité comme une scène du crime dans des circonstances appropriées.
  13. Le ministère devra examiner ses options et adopter des stratégies de gouvernance à court et à long terme pour assurer que tout le personnel institutionnel bénéficie d’une supervision professionnelle appropriée et de la capacité de prendre des décisions afin d’assurer des soins sécuritaires, appropriés et rapides.
  14. Le ministère devra veiller à ce que le chef d’établissement ou une personne désignée d’un établissement correctionnel informe le coroner régional principal pertinent si un détenu est transporté à l’hôpital alors que son pronostic vital est engagé.

À l’attention de la province de l’Ontario :

  1. L’Ontario devra bâtir un nouvel établissement pour remplacer la Prison de Thunder Bay. Aux fins de la planification de sa conception et de sa construction, la province devra mettre l'accent sur les aspects suivants :
    1. le renforcement de la santé physique, émotionnelle et spirituelle des détenus
    2. les besoins des détenus en matière de programmes, notamment les locaux et les ressources nécessaires
    3. des locaux privés pour des séances de counseling
    4. une infirmerie
    5. un logement séparé pour les détenus à qui de la méthadone est prescrite
    6. des locaux suffisants pour l’administration de la méthadone, les examens médicaux et psychiatriques, l’évaluation et l’observation médicale
    7. les besoins des détenus autochtones, y compris l’accès à des installations intérieures pour la cérémonie du « smudging » (purification), et un coin intérieur et extérieur pour la tenue des cérémonies
    8. l’accès à une technologie appropriée pour permettre au personnel des services correctionnels de s’acquitter de ses responsabilités
    9. un modèle de supervision directe, selon ce qui est approprié
    10. l'accès à des visites pour les détenus par voie de téléconférences vidéo.

À l’attention de la prison de Thunder Bay :

  1. Il faudra élaborer un protocole énonçant un processus d’examen interne pour les incidents graves. Ce processus devra :
    1. être dirigé par un cadre supérieur (occupant un poste supérieur à celui de chef des opérations)
    2. prévoir la tenue d’une enquête et une analyse de l’incident
    3. prévoir la production d’un rapport énonçant toute mesure réparatrice appropriée, qui sera communiqué au chef d’établissement et au ministère pertinent
    4. comporter une séance d’information finale avec le personnel concerné pour lui transmettre tout renseignement pertinent recueilli
    5. ne pas être retardé par toute autre enquête du ministère.
  2. Le chef d’établissement devra remettre une copie électronique du présent verdict du jury et de l’explication du verdict du jury de l’enquête à tout le personnel de la Prison de Thunder Bay.
  3. Une copie du présent verdict devra être affichée dans un endroit bien en vue des détenus dans les 30 jours de sa réception.
  4. La Prison de Thunder Bay devra veiller à ce que les détenus autochtones aient accès à des programmes et à des séances de counseling individuelles, qui pourraient être conduits par un travailleur social, un infirmier ou une infirmière en santé mentale, un agent de liaison pour les détenus autochtones, un Aîné ou un autre fournisseur de services externes.
  5. La Prison de Thunder Bay devra veiller à ce que les jeunes détenus adultes aient accès à des programmes et services spéciaux, axés sur leurs besoins culturels et de développement.
  6. La Prison de Thunder Bay devra veiller à ce que des fonds suffisants soient débloqués pour au moins un agent de liaison pour les détenus autochtones à temps plein.
  7. La Prison de Thunder Bay devra travailler avec l’agent de liaison pour les détenus autochtones en vue d'augmenter l’efficacité de ses services au sein de l’établissement, notamment les aspects suivants :
    1. l’accès des détenus à ses services, en prévoyant un local privé pour s’entretenir avec lui
    2. un local pour les cérémonies et les activités
    3. un endroit pour le « smudging »
    4. l’accès à des guérisseurs autochtones et des Aînés
    5. la participation à des séances de formation intersectorielle avec le personnel
    6. la participation à l’élaboration de plans de gestion des cas pour les détenus.
  8. La Prison de Thunder Bay devra élaborer un protocole qui énonce les attentes du personnel des services de santé et des services correctionnels, en cas de soupçon de détournement de méthadone. Ce protocole établira des options potentielles, dont les suivantes :
    1. la tenue d'une autre enquête et d'une autre évaluation des détenus impliqués
    2. l’observation continue et/ou la séparation des détenus
    3. la fourniture de renseignements aux médecins qui prescrivent les médicaments et l’obtention de leurs conseils
    4. la documentation et le partage de renseignements parmi les membres du personnel
    5. l’élaboration d’un plan interprofessionnel pour régler le problème du détournement, y compris la communication de renseignements aux détenus.
  9. La Prison de Thunder Bay devra élaborer un protocole énonçant les attentes du personnel des services de soins de santé et des services correctionnels, en cas d’intervention auprès d’un détenu inconscient.

À l’attention du coroner en Chef :

  1. Dès qu’il prend connaissance d’une menace possible à la santé des détenus, le Bureau du coroner en chef devra, dès que possible, communiquer les renseignements pertinents au chef d’établissement concerné.
  2. Si le Bureau du coroner en chef est informé du transport d’un détenu à l’hôpital alors que son pronostic vital est engagé, en collaboration avec le service de police qui enquête sur l’incident, il devra demander que l’hôpital concerné préserve tout élément de preuve.
  3. Le Bureau du coroner en chef doit être obligé de produire les enquêtes du coroner dans des cas de décès de détenus, si cela est approprié, dans un délai raisonnable.