BCC Enquête - Stevens et Sutton 2018

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom(s) du défunt : Stevens, Paul et Sutton, Jeffrey



tenue à : 25 Morton Shulman Avenue, Toronto
du : 8 janvier
au : 17 janvier, 2018
par: Dr Robert Boyko, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Stevens
Prénoms : Paul
à l'âge : 51
Date et heurse du décès : 14 février 2015 à 23 h 15
Lieu du décès : Centre de santé de St-Joseph - Soins intensifs, Toronto, Ontario
Cause du décès : Intoxication provoquée par plusieurs substances (fentanyl, cocaïne et buproprion)
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Sutton
Prénoms : Jeffrey
à l'âge : 36
Date et heurse du décès : 8 septembre 2015 à 12 h 39
Lieu du décès : Centre de détention du Sud de Toronto
Cause du décès : Toxicité aiguë provoquée par la cocaïne
Circonstances du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 17 janvier 2018
Nom du : Dr Robert Boyko
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Paul Stevens and Jeffrey Sutton


Recommandations du jury

Recommandations au ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (le ministère) 

  1. Veiller à ce que le personnel des services correctionnels suive régulièrement des formations sur l'utilisation de la naloxone et sur les signes et symptômes d’une surdose d'opioïdes.
  2. Veiller à ce que le personnel de la santé suive régulièrement des formations sur le sevrage et la toxicité des drogues qui font souvent l’objet d’abus et sur l'utilisation des échelles CIWA et COWS.
  3. Utiliser les faits associés aux décès de M. Sutton et de M. Stevens pour élaborer des études de cas qui seront utilisées dans les formations destinées au personnel de la santé. Ces formations devraient être conçues, élaborées et offertes en collaboration avec le personnel de première ligne.
  4. Veiller à ce que le personnel de la santé suive régulièrement des formations sur les normes de documentation établies par l'Ordre des infirmières et infirmiers et sur les attentes du ministère. Ces formations devraient également traiter des normes relatives à la consignation au dossier des exceptions.
  5. En accord avec les appels à l'action de la Commission de vérité et réconciliation du Canada, le ministère exigera que l'ensemble du personnel suive des formations sur l'histoire des peuples autochtones, y compris l'historique et l'héritage des pensionnats; la Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones; les traités et droits des peuples autochtones; le droit autochtone; et les relations entre les peuples autochtones et la Couronne. Les formations devront être axées sur les compétences interculturelles, la résolution des conflits, les droits de la personne et l'antiracisme. Ces formations devraient également familiariser le personnel avec les services destinés aux détenus autochtones qui sont offerts dans leur établissement.
  6. Dans les douze mois qui suivront la date du présent verdict, mettre sur pied un groupe de travail composé d'experts et de cadres supérieurs du ministère pour coordonner un plan stratégique visant à réduire les risques associés à la consommation de drogues chez les détenus. Entre autres, le plan stratégique se penchera sur les sujets suivants :
    1. les stratégies pour réduire les méfaits
    2. le suivi des surdoses de drogue fatales et non fatales chez les détenus
  7. les méthodes de détection et de dépistage à utiliser, comme les rayons X et autres nouvelles techniques, pour détecter toute drogue dissimulée sur la personne.
    Réviser le formulaire d'observation spéciale (Special Observation Form) afin que l'on puisse y indiquer :
    1. à quel moment le personnel opérationnel a avisé le personnel de la santé
    2. le contenu des communications entre le personnel opérationnel et le personnel de la santé, y compris le plan pour l'évaluation de l'état de santé
  8. Veiller à ce que le personnel des services correctionnels soit formé sur l'obligation de communiquer avec les autres membres du personnel entre les quarts de travail. La formation devrait traiter des outils de communication, comme les indicateurs magnétiques sur les portes des aires d'isolement.
  9. Veiller à ce que la politique du ministère exige que les membres du personnel correctionnel aient un masque facial avec valve à sens unique sur leur ceinturon de service et à ce qu’ils soient formés sur son utilisation.
  10. Élaborer une politique exigeant que le personnel des services correctionnels transmette sans tarder les renseignements relatifs à la santé fournis par un détenu ou constatés par un agent des services correctionnels au personnel de la santé. 
  11. Les Services ministériels de santé devraient élaborer un organigramme qui illustre le processus associé à la politique mentionnée à la recommandation 10 et envisager de fournir un exemple du processus à suivre lorsqu'un détenu informe un agent des services correctionnels qu’il a un problème de santé. Cet organigramme devrait être distribué à l'ensemble du personnel de l'établissement et affiché dans un espace de travail commun.
  12. Le ministère devra réviser sa politique afin d'exiger que les unités de soins de santé obtiennent l'approbation des Services ministériels de santé avant de mettre en œuvre des formulaires élaborés à l'échelle locale.
  13. Envisager de réviser les alertes du SISC pour les rendre plus conviviales, p. ex. en utilisant diverses couleurs selon le type d’alerte, en les catégorisant et en les présentant en ordre chronologique.
  14. Modifier la politique de gestion des détenus à besoins particuliers (Special Management Inmates Policy) pour exiger que tous les membres du personnel de la santé documentent leurs interactions avec les détenus au moyen de la fiche d'observation du détenu. Informer le personnel de la santé de la politique révisée.
  15. Déterminer si les Services ministériels de santé pourraient embaucher un éducateur clinique et des éducateurs régionaux pour élaborer, offrir et coordonner des occasions de perfectionnement professionnel et des formations normalisées au personnel de la santé.
  16. Puisque les symptômes de sevrage non gérés peuvent mener à la toxicité, le ministère devrait déterminer si la mise en place de politiques ou de formations allant au-delà de la gestion du sevrage des opioïdes et de l'alcool, p. ex. la cocaïne, est nécessaire pour assurer la santé et la sécurité des détenus.
  17. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (MSCSC) devra mettre en œuvre un système de dossiers de santé électronique pour :
    1. faciliter la continuité des soins en améliorant les communications entre les professionnels et permettre la prise de décisions cliniques sécuritaires
    2. améliorer la capacité de surveiller l'état de santé, y compris les troubles liés à l'abus d'alcool et d'autres drogues, et les résultats au fil du temps
    3. favoriser l'utilisation appropriée des services, y compris les programmes de santé
    4. recueillir des données à des fins de planification des ressources de programme requises, d’études, d’information ou de sensibilisation
    5. réaliser des examens sur la qualité des soins
    6. élaborer un système d'alertes et d'avis pour assurer le respect des normes de soins provinciales
    7. améliorer les communications avec les fournisseurs de soins de santé communautaires
  18. Le ministère devrait déterminer comment améliorer la communication avec les fournisseurs de soins de santé externes afin d'améliorer les services de santé pour les détenus. Cela comprendrait :
    1. les demandes soumises aux pharmacies, aux médecins et à d'autres fournisseurs de soins de santé dans la communauté pour obtenir des renseignements sur les médicaments actuels;
    2. la transmission d'avis aux fournisseurs de soins de santé communautaires lorsqu'un patient est en détention;
    3. la transmission d'un résumé de libération au principal fournisseur de soins ou au fournisseur de méthadone du détenu; 
    4. l'exploration des questions relatives à la protection de la vie privée et sur la question de savoir si les professionnels de la santé des établissements correctionnels peuvent faire partie du cercle de soins;
    5. la planification de « scénarios provisoires », p. ex. méthadone, pour les détenus libérés.
  19. Le ministère devra élaborer un processus d'auto-identification pour l'admission des personnes autochtones. Il devra également consulter les conseils des aînés au ministère du Procureur général (MPG) et au MSCSC, et la Division de la justice pour les Autochtones du MPG.
  20. Le processus d'auto-identification mentionné à la recommandation 19 devra :
    1. prévoir des méthodes respectueuses permettant aux personnes autochtones de s'auto‑identifier à plusieurs points;
    2. permettre aux détenus de fournir des renseignements supplémentaires, notamment la nation et la communauté à laquelle ils appartiennent, s'ils le savent;
    3. veiller à ce que l'auto-identification ne soit pas liée à l'appartenance religieuse;
    4. veiller à ce que l'agent de liaison pour les détenus autochtones ou l'agent de liaison pour les clients autochtones (ALDA/ALCA) et le personnel des programmes autochtones de l'établissement soient informés que le détenu est autochtone.
  21. Le ministère devrait former le personnel de l'admission sur l'exécution du processus d'auto‑identification de façon respectueuse et appropriée.
  22. Élaborer du matériel pour les détenus autochtones sur le processus d'auto‑identification et y traiter des préoccupations relatives à la stigmatisation. Le matériel devrait être visible près du bureau de l'agent du comptoir des admissions et des libérations. 
  23. Le ministère devra travailler avec les communautés autochtones pour mettre en place et offrir des services culturellement adaptés, conformément à l'appel à l'action 36 du rapport final de la Commission de vérité et de réconciliation du Canada.
  24. Le ministère devrait veiller à ce que chaque établissement :
    1. élabore des programmes pour les Autochtones qui reflètent les communautés et les organismes autochtones de la région où se situe l'établissement;
    2. permette aux détenus autochtones d'accéder à des pratiques de guérison autochtones, comme des gardiens du savoir et des aînés;
    3. prépare du matériel sur les services destinés aux détenus autochtones dans l'établissement en particulier. Le matériel devrait comprendre des documents, comme des dépliants et des affiches, qui seraient disponibles dans l'aire des admissions et libérations.
  25. Le ministère doit prévoir des ressources et des fonds suffisants pour les services d'ALDA/ALCA afin de répondre aux besoins des détenus autochtones. 
  26. Le ministère devrait envisager d’offrir des services d'ALDA/ALCA non seulement du lundi au vendredi, mais également pendant la fin de semaine, et de permettre aux détenus qui purgent des peines discontinues d'accéder à ces services.
  27. Le ministère devrait envisager d'élaborer un formulaire permettant aux détenus de demander les services d'un ALDA/ALCA.
  28. Dans le cadre du processus décisionnel pour les inconduites, le ministère devrait tenir compte du fait qu'un détenu est Autochtone, conformément à la recommandation 4.2 du Rapport d'Howard Saper sur la réforme des services correctionnels : « que le ministère élargisse la portée de sa réponse aux appels à l’action de la Commission vérité et réconciliation en jetant un regard critique sur toutes les facettes des pratiques correctionnelles, en reconnaissant les incidences de la discrimination systémique et en adoptant des mesures afin d’inverser ces tendances. Il faudrait porter une attention particulière à l’intégration véritable des facteurs énumérés au rapport Gladue à l’ensemble des décisions ayant des incidences sur la liberté de toute personne indigène. »

Recommandations au Centre de détention du Sud de Toronto (CDST) et au Centre de détention discontinue de Toronto (CDDT)

  1.  Afin de réduire la contrebande, améliorer la surveillance dans les dortoirs des détenus qui purgent une peine discontinue en envisageant des options comme l'utilisation d'un éclairage différent, l'augmentation du nombre de caméras de surveillance, la surveillance accrue des caméras, etc.
  2. Veiller à ce que les agents des services correctionnels soient munis de lampes de poche lorsqu'ils procèdent aux patrouilles nocturnes de sécurité.
  3. Uiliser des scanneurs corporels au Centre de détention discontinue de Toronto. 
  4. Informer le personnel de la santé lorsqu'un détenu est placé dans une unité autre que celle recommandée par le personnel de la santé. 
  5. Trouver des moyens de permettre aux détenus qui purgent des peines discontinues d'accéder aux programmes et services.
  6. Veiller à ce que le CDST commence immédiatement à utiliser le dossier de soins de santé – partie E – formulaire d’évaluation de réadmission (Health Care Record – Part E – Readmission Assessment Form) élaboré par le ministère.
  7. Afin que les professionnels de la santé aient suffisamment de temps pour offrir des services à chaque détenu conformément à la politique, le chef des services de soins de santé devra procéder à des analyses régulières de la charge de travail des unités et de la charge de travail pendant les quarts de travail. L'évaluation de la charge de travail devrait comprendre, entre autres, les évaluations de l'état de santé et les processus de consignation de renseignements au dossier.
  8. Avant la mise en œuvre du système de dossiers médicaux électroniques à l'échelle du ministère, le chef des services de soins de santé devra déterminer comment aider les professionnels de la santé avec la gestion des dossiers, p. ex. en embauchant des commis médicaux.
  9. Le chef des services de soins de santé effectuera des vérifications à l'improviste sur une base régulière et pendant les divers quarts de travail pour vérifier le respect de toutes les politiques applicables et des normes en matière de soins infirmiers. Les vérifications devraient, entre autres, se pencher sur : la consignation de notes aux dossiers, l'évaluation de l'état de santé au moment de l'admission et de la réadmission, les demandes de transfert de dossiers, etc. Des vérifications devraient également être effectuées lorsqu'il a des fluctuations de l'effectif, lorsqu'on décèle certaines tendances dans les besoins des détenus en matière de santé et lorsqu'il y a des risques sur le plan de la santé et de la sécurité ou lorsque des incidents de santé et sécurité surviennent.
  10. Le chef d'établissement effectuera, sur une base régulière, des vérifications à l'improviste auprès du personnel correctionnel et pendant les divers les quarts de travail pour vérifier le respect de toutes les politiques applicables et des normes opérationnelles. Les vérifications devraient, entre autres, se pencher sur : le caractère complet de la documentation et les communications interministérielles.
  11. Le Centre de détention du Sud de Toronto devra rencontrer Methadone Works, les cliniques de traitement à la méthadone et Toronto Public Health pour déterminer comment améliorer l'échange de renseignements sur les soins de santé.

Recommandation au ministère et du Ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD)

  1. Afin de s’attaquer à la crise actuelle et de contrer la future menace des surdoses d'opioïdes dans les établissements correctionnels de l'Ontario, le ministère doit continuer de travailler avec le MSSLD afin d'élaborer immédiatement du matériel visuel et d’information afin de sensibiliser tous les détenus aux dangers associés à la possession et à la consommation de drogues ainsi qu’à l'intoxication et aux surdoses, particulièrement dans un établissement de détention. Ce matériel devrait également traiter des stratégies de réduction des méfaits pour les détenus. On pourrait aussi envisager d’incorporer ces renseignements au guide du détenu.