Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - St. Amour 2019

Office of the Chief CoronerVerdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : St. Amour
Prénoms : Justin
à l'âge : 31 ans

tenue à : Hôtel de ville d’Ottawa – Salle Keefer
du : 8 avril 2019
au : 18 avril 2019
Par : Dr Michael B. Wilson, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Justin Joseph St. Amour
Date et heurse du décès : 8 décembre 2016 à 17 h 00
Lieu du décès : Hôpital d’Ottawa, 501 Smyth Rd., Ottawa (Ontario)

Circonstances du décès : Complications d’une pendaison
Cause du décès : Suicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 18 avril 2019

Nom du : Dr Michael B. Wilson


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Justin Joseph St. Amour


Recommandations du jury

À l’intention du Centre de détention d’Ottawa-Carleton et du ministère du Solliciteur général :

  1. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient veiller à ce qu’il n’y ait aucun point de suspension dans les secteurs où se trouvent les prisonniers. Dans le cadre de ces efforts, ils devraient procéder à une « vérification annuelle des points de suspension » au Centre de détention d’Ottawa-Carleton et remettre les résultats aux cadres supérieurs.
  2. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient veiller à ce que les dossiers médicaux du Centre de détention d’Ottawa-Carleton soient sous forme électronique et facilement accessibles par le personnel médical. Dans le cadre de ces efforts, ils devraient envisager la possibilité d’utiliser un logiciel de dictée pour verser des informations aux dossiers médicaux. Dans l’intervalle, le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient élaborer un système de suivi, pour les dossiers médicaux, qui facilite la consultation de ces dossiers par le personnel des soins de santé de la prison.
  3. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient étoffer les effectifs des soins de santé, en particulier les infirmières et infirmiers, le personnel infirmier en santé mentale, les psychologues et les médecins. Du personnel des soins de santé mentale devrait être mis à la disposition des détenus et des agents des services correctionnels pendant la semaine, le soir, la nuit et les fins de semaine.
  4. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient examiner la possibilité de faire participer du personnel infirmier et d’autres membres du personnel médical aux séances d’information formelles qui sont régulièrement tenues pour l’unité des soins de santé et l’unité de stabilisation/d’isolement.
  5. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient faire tout leur possible pour assurer qu’une infirmière ou un infirmier en santé mentale est présent lors de l’accueil des détenus à la prison. Dans la mesure du possible, l’évaluation des risques de suicide qui est exécutée au moment de l’admission et de la libération devrait se dérouler dans un endroit privé.
  6. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient faire tout leur possible pour assurer que les agents des services correctionnels ne sont pas tenus de terminer leur quart de travail après avoir été témoins d’un événement traumatisant. L’établissement doit continuer à consulter le Programme de gestion du stress en cas d'incident critique après un incident grave.
  7. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient discuter avec des experts en psychologie et des spécialistes de la santé mentale de la possibilité d’administrer un traitement sur le modèle du programme Thérapie comportementale dialectique aux détenus ayant un trouble de la personnalité limite diagnostiqué.
  8. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient faire tout leur possible pour assurer que seuls des agents correctionnels chevronnés supervisent les détenus placés dans l’unité d’isolement ou dans l’unité des soins de santé. Les agents des services correctionnels affectés à l’unité d’isolement ou à l’unité des soins de santé devraient être tenus de consulter les plans de soins pour tous les détenus placés dans ces unités et encouragés à établir un lien amical avec les détenus selon le contenu de ces plans.
  9. Le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devrait faire tout son possible pour offrir une formation supplémentaire en santé mentale dispensée par des experts et des agents des services correctionnels chevronnés qui peuvent évoquer des situations qui se sont réellement produites au Centre de détention d’Ottawa-Carleton.
  10. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient envisager d’autoriser le personnel de supervision à visionner les enregistrements du matériel de surveillance vidéo et audio dans les cellules de l’unité des soins de santé et de l’unité de l’isolement ainsi que dans les bureaux des cadres.
  11. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient envisager de désigner un responsable de la liaison avec les familles en cas d’intervention d’urgence, qui faciliterait la communication avec des membres de la famille de détenus qui ont reconnu des actes d’automutilation ou un risque de suicide.
  12. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient veiller à ce que toute planification de la réinsertion concernant des détenus ayant un trouble de la personnalité limite prévoie un programme de continuité des soins pour les détenus qui souffrent de ce trouble chronique et invalidant.
  13. Un cours de recyclage sur la prévention du suicide dispensé par le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devrait être obligatoire pour les agents des services correctionnels, les sergents et les superviseurs. Il faudrait vérifier une fois par année la conformité aux exigences en la matière et signaler toute non-conformité aux superviseurs pour suivi immédiat. Cette formation devrait être appliquée à tous les détenus et incorporer des exemples de suicides ou de tentatives de suicide graves récents au sein de l’établissement.
  14. Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient améliorer le programme de mentorat et élaborer un plan incitatif pour maintenir ce programme positif en vue d’assurer une dotation en personnel adéquate.
  15.  Dans le souci de briser le cycle des portes tournantes et de réduire « l’effet de silo » après de nombreuses tentatives de suicide, le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient veiller à ce qu’un détenu dans cette situation soit automatiquement candidat à un établissement de longue durée qui lui offrirait un environnement de traitement stable.
  16.  Le ministère du Solliciteur général et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient ordonner que durant les rondes des détenus, aux heures d’inspection prévues, les gardes alternent leurs inspections afin qu’une « autre paire d’yeux » observe le comportement des détenus.

À l’intention du Centre de détention d’Ottawa-Carleton :

  1. Le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devrait préparer, avec l’aide de psychologues, de travailleurs sociaux et d’organismes communautaires, des plans de libération conçus dans l’objectif de réduire et de prévenir le cycle des « portes tournantes » pour les personnes malades mentales, dont les personnes ayant un trouble de la personnalité limite. Les plans de libération devraient prévoir un logement adéquat et des soins pour les détenus ayant des problèmes de santé mentale après leur libération.
  2. Le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devrait veiller à ce que les agents des services correctionnels qui travaillent dans une unité abritant des détenus soient munis d’une radio bidirectionnelle.
  3. Le chef d’établissement du Centre de détention d’Ottawa-Carleton devrait faire circuler une note de service rappelant aux agents des services correctionnels qu’ils doivent se familiariser avec les plans de soins des détenus qu’ils supervisent, comme l’exige la politique en vigueur.

À l’intention du ministère du Solliciteur général :

  1. Le ministère du Solliciteur général devrait continuer d’améliorer sa formation en matière de santé mentale dans le cadre du Programme de formation et d'évaluation des agents des services correctionnels et des cours de recyclage.

À l’intention du Programme de formation et d'évaluation des agents des services correctionnels et du ministère du Solliciteur général :

  1. Dans les nouveaux cours ou les cours de recyclage à l’intention des agents des services correctionnels, le Programme de formation et d'évaluation des agents des services correctionnels et le ministère du Solliciteur général devraient continuer à utiliser des scénarios fondés sur des événements réels, dont des enquêtes du coroner et leurs recommandations. L’apprentissage dispensé devrait être renforcé par des récits réels (et se fonder notamment sur les faits précis tirés de l’enquête du coroner).

À l’intention du ministère du Solliciteur général, du Centre de détention d’Ottawa-Carleton et du Programme de formation et d'évaluation des agents des services correctionnels :

  1. Le ministère du Solliciteur général, le Centre de détention d’Ottawa-Carleton et le Programme de formation et d'évaluation des agents des services correctionnels devraient veiller à ce que les agents des services correctionnels reçoivent une formation initiale et continue sur les modalités du suicide, l’intervention en cas de suicide, le trouble de la personnalité limite et les plans de soins des détenus.

À l’intention du ministère du Solliciteur général, du Centre de détention d’Ottawa-Carleton et de l’Hôpital d’Ottawa :

  1. Le ministère du Solliciteur général, l’Hôpital d’Ottawa et le Centre de détention d’Ottawa-Carleton devraient collaborer afin d’assurer le partage d’informations essentielles sur la santé mentale avec le Centre de détention d’Ottawa-Carleton. Ce partage d’informations devrait respecter les lois en matière de protection de la vie privée.

À l’intention du ministère de la Santé et des Soins de longue durée :

  1. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario devrait prendre des mesures en vue de renforcer la sensibilisation au trouble de la personnalité limite auprès des gens qui en souffrent, de leurs familles, des professionnels de la santé mentale et du grand public, en encourageant l’éducation, la recherche, le financement, la détection précoce et les traitements efficaces dans ce domaine.