Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Simon 2019

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Simon
Prénoms : Jason Renato
à l'âge : 20 ans

tenue à : 110, avenue Laurier O., Ottawa
du : 22 janvier 2019
au : 1 février 2019
Par : Dr Bob Reddoch, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Jason Renato Simon
Date et heurse du décès : 15 février 2016 à 15 h 17
Lieu du décès : 412, chemin Tremblay, Ottawa (Ont.) K1G 0C2

Circonstances du décès : Pendaison
Cause du décès : Suicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 1 février 2019

Nom du : Dr Bob Reddoch


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Jason Renato​ Simon


Recommandations du jury

A. Aux gouvernements du Canada et de l’Ontario :

  1. Une stratégie nationale et provinciale de la santé mentale devrait être mise en œuvre dans le cadre d’un effort visant à réduire les suicides au Canada.
  2. Il faudrait envisager de revoir le pourcentage total des dépenses en santé consacrées aux soins de santé mentale en tenant compte du montant alloué par les autres pays du G8. Une part appropriée de cette augmentation devrait être allouée à la mise en œuvre des recommandations qui suivent.

B. Au ministère de la Santé et des Soins de longue durée et au Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) :

  1. Envisager de financer le projet pilote de services de santé mentale en clinique externe à accès rapide dans le RLISS de Champlain, conformément à la proposition de l'Hôpital d'Ottawa au RLISS en octobre 2017.
  2. Envisager des fonds supplémentaires pour les lits de crise communautaires en santé mentale existants qui ne sont affiliés à aucun hôpital.
  3. Envisager de financer les services sous la rubrique D; sous la rubrique F, paragraphes 23, 24 et 25; et sous la rubrique G, paragraphe 26, au cas où les hôpitaux mentionnés ci-dessous ne seraient pas en mesure de financer ces services dans les limites de leur budget actuel.
  4. Envisager la création d'un service Web spécialisé qui comprendrait à la fois des ressources éducatives générales sur la santé mentale à l'intention du public et la capacité des fournisseurs de soins de santé mentale d'interagir et de partager leur expérience et les pratiques exemplaires en matière de prévention du suicide. Il faudrait également envisager d'intégrer la capacité des personnes à utiliser le site pour identifier les fournisseurs de soins de santé mentale locaux qui acceptent des patients.
  5. Poursuivre l'examen des recherches appropriées sur l'utilité des outils de dépistage psychiatrique d'urgence et déterminer si ces outils améliorent les résultats en matière de prévention du suicide.
  6. Le programme Visages familiers adopté par l’Hôpital Montfort et l’Hôpital d’Ottawa devrait être intégré à tous les hôpitaux du RLISS de Champlain. Le programme devrait être élargi de manière à ce que toute participation à un hôpital désigné ou non à l’annexe 1 au sein du RLISS de Champlain soit automatiquement comptabilisée aux fins d'activation du programme. Le programme devrait être élargi pour permettre à un fournisseur de soins de santé d’urgence d’inclure manuellement une participation aux services d’urgence hors du RLISS de Champlain dès qu’il en prend connaissance.
  7. Le ministère de la Santé devrait envisager de mettre en place un système favorisant une approche plus coordonnée des services de santé mentale dans la région, y compris des normes communes, une surveillance, un suivi et une meilleure coordination entre les hôpitaux et les autres fournisseurs de services de santé mentale dans cette région. La coordination centrale devrait inclure le principe fondamental d'accès aux services de santé mentale en français. En élaborant cette approche, il conviendrait de déterminer : a) si le service Internet décrit dans ces recommandations est l'approche la plus appropriée et la plus efficace; b) si la prestation des services de thérapie comportementale dialectique (TCD) devrait continuer de passer par les hôpitaux ou par un autre modèle de service de prestation régional; c) si la prestation de services de gestion de cas, les coordonnateurs de soins et/ou les navigateurs de système pour tous les patients accédant à des services de soins de santé pour cause de pensées suicidaires devaient continuer de relever des hôpitaux ou d’un autre modèle de service régional de prestation.

C.      Au ministère de la Formation et des Collèges et Universités :

  1. Envisager de financer les services sous la rubrique F, paragraphes 23, 24 et 25; et sous la rubrique H, paragraphe 27, dans le cas où les établissements postsecondaires mentionnés ci-dessous ne seraient pas en mesure de financer ces services dans les limites de leur budget actuel.

D.      Au ministère de la Santé et des Soins de longue durée et aux hôpitaux faisant partie du RLISS de Champlain qui ne sont pas mandatés pour prodiguer des services psychiatriques (« hôpital désigné à l’annexe 1 ») :

  1. Les hôpitaux devraient être financés afin de créer une unité d'observation pour séjour de courte durée adjacente aux services d'urgence locaux. Une telle unité doit prévoir des évaluations minutieuses des risques de suicide, un plan de sécurité incluant, le cas échéant, le réseau de soutien naturel du patient et un plan de suppression de l'accès aux moyens de suicide.
  2. Fournir, par le biais des hôpitaux et/ou des services communautaires, l’accès à une TCD intégrale à tous les patients pour lesquels un psychiatre a jugé qu’une TCD était nécessaire. Le financement devrait être suffisant pour que la liste d'attente pour accéder à une TCD intégrale ne dépasse pas une période de 90 jours.
  3. Fournir, par le biais des hôpitaux et/ou des services communautaires, l’accès à un programme de TCD partielle à court terme semblable à celui offert à l’Hôpital d’Ottawa et à l’Hôpital Montfort, afin de prodiguer un service immédiat aux patients pour lesquels un psychiatre a jugé qu’une TCD était nécessaire. Le financement devrait être suffisant pour que la liste d'attente pour accéder à une TCD partielle à court terme ne dépasse pas une période de 30 jours.
  4. Prendre des mesures pour que les fournisseurs de soins de santé mentale soient plus conscients et mieux informés des principes d’une TCD.
  5. Mettre en place dès que possible un protocole de partage des informations pertinentes sur les soins de santé mentale cliniques, avec le consentement du patient, entre les universités et les hôpitaux et entre les hôpitaux.
  6. Examiner l'utilisation des outils d'évaluation des risques, y compris les outils de dépistage et d’évaluation de la gravité du risque de suicide interRAI et Columbia, et élaborer une politique d'utilisation cohérente de ces outils, y compris à l'appui de la pratique clinique.
  7. Accepter les rapports de l’Outil de dépistage en santé mentale interRAI lorsqu’ils sont disponibles et offerts par les agents de police; ces rapports doivent être examinés et pris en compte pour trier efficacement les personnes et déterminer le risque de suicide, de danger pour soi-même ou de danger pour autrui.
  8. Il faudrait assurer un suivi téléphonique avec tout patient ayant entretenu des pensées suicidaires après avoir été dispensé des soins de santé mentale d’urgence. Ce suivi devrait être porté à son dossier.

E. Au ministère de la Santé et des Soins de longue durée et aux hôpitaux faisant partie du RLISS Champlain :

19. Élaborer et mettre en œuvre un modèle de gestion de cas, de coordonnateurs de soins et/ou de navigateurs de système pour tous les patients ayant accès à des services de soins de santé pour cause de pensées suicidaires. 

20. Élaborer, mettre en œuvre et soutenir des ressources et des programmes éducatifs pour les familles des patients traitant des problèmes de pensées suicidaires dans le cadre des soins de santé, pouvant inclure le renvoi des membres de la famille aux ressources existantes dans la communauté.

F. Aux hôpitaux faisant partie du RLISS de Champlain et aux établissements postsecondaires prodiguant des services de santé mentale :

  1. Tous les milieux des soins de santé qui traitent des patients entretenant des pensées suicidaires devraient utiliser un plan de sécurité qui informe le patient des stratégies d'adaptation possibles et qui fournit les ressources à utiliser en cas de crise. Le plan de sécurité devrait être préparé avant le congé et devrait inclure de l’information sur le suicide, une discussion sur les signes avant-coureurs, la nécessité de prendre les médicaments comme prescrits, un plan pour supprimer l'accès aux moyens de se suicider et les numéros des services téléphoniques de crise ou d’assistance. Le plan de sécurité devrait être accessible à tous les membres du milieu des soins et être accessible électroniquement et mis à jour au besoin. Lors de l’élaboration du plan de sécurité, le fournisseur de soins de santé mentale devrait expliquer au patient les avantages à faire participer la famille ou d’autres soutiens au plan de sécurité, s’il y a lieu.
  2. Élaborer et mettre en œuvre un plan visant à informer les patients de tous les services de santé mentale communautaires appropriés offerts aux patients en santé mentale à leur sortie de l'hôpital ou le cas échéant, lorsqu'un traitement en santé mentale est offert dans un établissement d'enseignement postsecondaire.
  3. Envisager un partenariat avec Soutien par les pairs Canada ou d'autres programmes de soutien par les pairs agréés pour mettre en œuvre des programmes de soutien par les pairs à l'intention des personnes recevant des soins de santé mentale pour cause d’idées suicidaires dans le milieu des soins de santé d'urgence.
  4. Envisager d'adopter le modèle zéro suicide.
  5. Élaborer et mettre en œuvre un moyen d'évaluer l'augmentation de la demande de services de prévention du suicide et des ressources disponibles au cours des 5 à 10 dernières années, de sorte que le financement des services de prévention du suicide puisse répondre à la demande de tels services.

G. Au ministère de la Santé et des Soins de longue durée, aux hôpitaux et aux établissements postsecondaires d’Ottawa, et aux Forces armées canadiennes :

  1. Envisager la tenue d’une conférence annuelle réunissant tous les professionnels engagés dans la prévention du suicide à des fins éducatives et favorisant les relations interprofessionnelles.

H. Aux établissements postsecondaires faisant partie du RLISS de Champlain :

  1. Les cliniques de santé universitaires devraient mettre en œuvre une gestion des cas pour les personnes entretenant des pensées suicidaires ou ayant tenté de se suicider. Si le médecin estime que le patient tirerait avantage d'un examen quotidien ou bihebdomadaire, il devrait explorer les ressources communautaires disponibles pour répondre à cette demande accrue de gestion de cas.
  2. Les cliniques de santé universitaires devraient examiner l'utilisation des outils d'évaluation des risques, y compris interRAI, et élaborer une politique sur l'utilisation cohérente de ces outils, y compris pour soutenir la pratique clinique.
  3. Toutes les cliniques de santé universitaires devraient mieux informer les étudiants inscrits sur les listes d'attente pour consultation, et les étudiants sur ces listes devraient être classés par ordre de priorité en fonction des besoins (par exemple, modèles de soins progressifs ou de triage). Lorsqu'un étudiant est en crise et a un besoin urgent de services de santé mentale (comme un conseiller ou un psychiatre) mais qu'un rendez-vous ne peut être fixé avant plusieurs semaines, d’autres ressources immédiates dans la communauté devraient être explorées avec l'étudiant.

I. Au Bureau du coroner en chef :

  1. Envisager de créer un comité chargé d'examiner tous les décès par suicide. Tous les décès par suicide doivent être signalés au comité afin qu'il puisse déterminer la meilleure approche permettant de prévenir des décès similaires.
  2. S’il y a lieu, veiller à ce que les témoins soient informés de la disponibilité des services de santé mentale existants et du soutien offert aux témoins déposant lors d'une enquête.

J.  Au ministère de la Santé et des Soins de longue durée :

  1. Envisager de financer des infirmières et infirmiers psychiatriques d'urgence, 24 heures sur 24, sept jours sur sept, dans les services d'urgence hospitaliers.
  2. Envisager la création de programmes ou de séminaires pour les familles afin de les aider à composer avec la maladie mentale d'un membre de la famille et à reconnaître les signes de suicide.
  3. Envisager de faire passer l’âge de l’adolescence de 18 à 25 ans aux fins d’admissibilité à un traitement en santé mentale.

K. Aux Forces armées canadiennes :

  1. Lorsqu'un réserviste de classe A présente des symptômes ou des signes de maladie mentale, il doit être informé des services de santé mentale offerts dans la communauté.
  2. En décidant d’accorder un congé sans solde à un réserviste de classe A en raison de problèmes de santé mentale, prendre en considération l'incidence possible sur son état de santé.
  3. Envisager de fournir une formation et des informations à tous les nouveaux réservistes de classe A en ce qui concerne les services de santé mentale offerts par les forces armées le plus tôt possible dans leur formation.