Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Sawa 2018

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Sawa
Prénoms : Kelvin
à l'âge : 46 ans

tenue à : 102, rue Main Est, Welland
du : 24 septembre 2018
au : 3 octobre 2018
Par : Dr David Eden, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Kelvin Sawa
Date et heurse du décès : 17 août 2011 à 23 h 44
Lieu du décès : Hôpital général du grand Niagara – 5546 Portage Road, Niagara Falls (Ontario) L2E 6X2

Circonstances du décès : Défaillance de plusieurs organes attribuable à une pendaison forcée
Cause du décès : Homicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 3 octobre 2018

Nom du : Dr David Eden


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Kelvin Sawa


Recommandations du jury

Procédures d’admission et de classification

À l’attention du Centre de détention de Niagara :
  1. Afin de protéger les détenus qui sont vulnérables en raison des accusations portées contre eux, les regrouper dans la même unité résidentielle dans les cas qui s’y prêtent.
  2. Des renseignements provenant de tiers soulevant des préoccupations précises relativement à la vulnérabilité d’un détenu devraient être versés dans le dossier de ce détenu afin que ce dossier soit complet.

Renseignements sur les accusations portées contre les détenus

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :
  1. Afin de réduire le risque associé à la possibilité que les renseignements sur les accusations portées contre un détenu soient communiqués à d’autres détenus, évaluer la faisabilité de limiter l’accès aux renseignements sur les accusations dans le Système informatique de suivi des contrevenants au personnel désigné des services correctionnels ou de retirer ces renseignements de la carte de notification de l’unité, ou les deux.

Supervision des détenus et des unités

À l’attention du Centre de détention de Niagara :
  1. Afin d’éviter les situations à risque élevé qui pourraient causer des blessures graves à un détenu ou sa mort, évaluer la faisabilité de mettre en œuvre le modèle de surveillance directe dans les unités d’isolement protecteur.
  2. Évaluer la faisabilité de transformer la petite salle de jour en centre de module doté de personnel jour et nuit et d’un système de surveillance vidéo pour chaque aile.
  3. Bien que le jury approuve le projet de mise à niveau des mesures de sécurité qui a été proposé pour le Centre de détention de Niagara, y compris l’installation de caméras supplémentaires de surveillance vidéo dans les unités résidentielles, afin de déceler les situations à risque élevé avant qu’elles ne causent des blessures graves à un détenu ou sa mort, évaluer la faisabilité d’assurer la surveillance en temps réel de toutes les unités résidentielles à l’aide de caméras à haute résolution munies de zooms.
  4. Avant d’installer les caméras de surveillance supplémentaires prévues dans le cadre du projet de mise à niveau des mesures de sécurité, déterminer les ressources supplémentaires qui seront nécessaires pour surveiller les caméras, s’assurer que le personnel nécessaire est en place et, au moins un mois avant l’installation, fournir au personnel la formation nécessaire pour utiliser la technologie en vue d’obtenir des résultats optimaux.
  5. Afin d’assurer la sécurité des agents des services correctionnels pendant les patrouilles de sécurité et d’éviter que l’agent de soutien ne soit distrait pendant qu’il remplit ses fonctions, la porte de l’entrée sécurisée doit être fermée pendant toutes ces patrouilles.
  6. Lorsqu’aucune place n’est libre dans l’aile, pas plus de 50 % des détenus devraient être autorisés à sortir de leur cellule à la fois, afin d’éviter les tensions et altercations entre détenus.
  7. Afin de protéger les détenus et d’éviter les altercations dans les endroits qui ne font pas l’objet de surveillance vidéo, permettre à pas plus de deux personnes à la fois de prendre une douche, selon les directives du personnel des services correctionnels.

Possession et utilisation de cordes et de bandeaux interdits dans les unités résidentielles

À l’attention du Centre de détention de Niagara :
  1. Compte tenu du fait que des détenus confectionnent des cordes et d’autres articles pour faire de l’exercice dans les unités résidentielles, étudier la faisabilité de prévoir des activités récréatives ou de conditionnement physique qui permettraient aux détenus de faire de l’exercice soit dans une zone désignée hors de l’unité résidentielle, soit avec du matériel autorisé à l’intérieur de l’unité, sous la surveillance du personnel du centre de détention.
  2. Les cordes ou bandeaux faits à partir de draps déchirés (non autorisés) qui se trouvent dans l’unité résidentielle devraient être confisqués conformément aux politiques.
  3. Envisager d’inspecter les cellules plus souvent que toutes les deux semaines afin de limiter la quantité d’articles non autorisés dans le centre de détention.
  4. Envisager d’utiliser des draps faits d’un matériau plus résistant pour éviter que les détenus ne les déchirent en languettes.

Réaction aux incidents critiques

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et du Centre de détention de Niagara :
  1. Pour assurer la sécurité de l’unité résidentielle, y compris le bien-être des détenus, et faciliter la tenue de l’enquête suivant un incident critique lors duquel il y a eu des blessures graves ou un décès, les politiques et règlements actuels devraient être modifiés afin de faire en sorte que les images de surveillance vidéo captées dans l’unité soient visionnées dans les plus brefs délais après l’incident.
  2. Pour assurer la sécurité de l’unité résidentielle, y compris le bien-être des détenus, et faciliter la tenue de l’enquête suivant un incident critique lors duquel il y a eu des blessures graves ou un décès, les politiques et règlements actuels devraient être modifiés afin qu’un agent des services correctionnels reste dans l’unité en tant que transcripteur pendant une période donnée pour surveiller et consigner toutes les activités et conversations entre détenus.
  3. Pour assurer la sécurité de l’unité résidentielle, y compris le bien-être des détenus, et faciliter la tenue de l’enquête suivant un incident critique lors duquel il y a eu des blessures graves ou un décès, les politiques et règlements actuels devraient être modifiés afin que les détenus qui ont été interrogés lors de l’enquête éventuelle puissent recevoir du counseling pour composer avec les effets psychologiques de l’incident.
À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :
  1. Pour préserver la preuve ou relever les aspects qui pourraient avoir une incidence sur la sécurité d’un établissement, du personnel des services correctionnels ou des détenus, l’Unité de la surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels (SESC) devrait entamer son enquête et prendre toute mesure qui s’impose aux premiers stades, sans cependant mener d’entrevues qui pourraient porter atteinte à une enquête policière éventuelle.
  2. Afin que l’enquête de SESC tienne compte de tous les renseignements dont on dispose sur un incident critique, y compris la conduite des agents ou d’autres membres du personnel des services correctionnels, élaborer une politique prévoyant que les inspecteurs de SESC doivent interroger les détenus témoins dès que possible, sachant que toute enquête criminelle parallèle a la priorité. Sur demande, il y aurait lieu d’envisager de relocaliser un détenu témoin ailleurs dans l’établissement ou dans un autre établissement.
  3. Afin de régler tout problème de sécurité éventuel, envisager de publier un autre bulletin à l’intention des chefs de police afin d’encourager les services de police à communiquer en temps opportun les renseignements recueillis lors de leur enquête criminelle qui pourraient être pertinents pour les Services correctionnels.
  4. Afin d’améliorer la sécurité et le bien-être des détenus dans le cadre du processus d’enquête actuel, SESC devrait continuer de mener ses enquêtes de manière à relever les problèmes de sécurité dans les prisons provinciales et à ce que les mesures qui s’imposent soient prises en temps opportun.

Sensibilisation du personnel des services correctionnels aux questions soulevées lors de cette enquête

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :
  1. Afin de protéger la sécurité et le bien-être des détenus, la formation des agents et des autres membres du personnel des services correctionnels devrait insister sur l’importance d’assurer la confidentialité des renseignements concernant les détenus, ainsi que sur les graves conséquences que peuvent subir les détenus en cas de défaut de respect de la confidentialité.
À l’attention du Centre de détention de Niagara :
  1. Une note du chef d’établissement résumant les questions soulevées lors de l’enquête et les recommandations du jury devrait être remise à tous les membres du personnel pour les renseigner.

Formation d’un conseil consultatif communautaire

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :
  1. Afin de renforcer les liens entre la collectivité et le Centre de détention de Niagara et de sensibiliser la collectivité aux enjeux actuels dans ce centre de détention, évaluer la faisabilité de constituer un conseil consultatif communautaire au Centre de détention de Niagara.