BCC Enquête - Rochette 2018

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Rochette
Prénoms : Paul
à l'âge : 36 ans

tenue à : grand Sudbury
du : 22 janvier
au : 25 janvier 2018
Par : Dr Raymond Sawkiw, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Paul Rochette
Date et heurse du décès : 6 avril 2014 à 18 h 45
Lieu du décès : Usine de broyage et moulage, Vale Smelter, Copper Cliff 

Circonstances du décès : Traumatisme contondant grave à la tête
Cause du décès : Accident 

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 25 janvier 2018
Nom du : Dr Raymond Sawkiw
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Paul Rochette


Recommandations du jury

  1. À l’attention de Vale : Chaque usine et mine devrait élaborer conjointement un registre du matériel à « énergie stockée » par site, selon le processus d’évaluation des risques prescrit par le règlement 854, et mettre le contenu du registre à la disposition des travailleurs.
  2. À l’attention de Vale : Il faudrait conjointement mettre au point un module de formation sur le matériel à énergie stockée dans le cadre du programme de formation sur le matériel à énergie zéro.
  3. À l’attention de Vale : S’il y a lieu, il faudrait mettre à la disposition des travailleurs les manuels et guides de dépannage, le cas échéant.
  4. À l’attention de Vale : Il faut veiller à ce que tous les travailleurs et superviseurs sachent comment mettre en pratique les étapes et exigences énoncées dans l’évaluation des dangers de l’emploi.
  5. À l’attention de Vale : Il faut examiner le processus d’inspection des outils contondants et pointerolles.
  6. À l’attention de Vale : Il faut ajouter un grizzly pour contrôler la taille des  mattes qui peuvent entrer dans la goulotte.
  7. À l’attention de Vale : Il faut exiger que chaque superviseur prépare un rapport formel, oral et écrit, à la fin de son quart de travail, qui préciserait au moins l’état du matériel, les dangers qui restent jusqu’à la fin du quart de travail et toute condition inhabituelle dans le lieu de travail.
  8. À l’attention de Vale : Il faut veiller à ce que des boutons d’extinction d’urgence soient installés pour les machines de broyage Traylor et Farrell ainsi que pour les convoyeurs.
  9. À l’attention de Vale : Il faut conjointement passer en revue le programme de sécurité des broyeurs de Vale pour y déceler toute lacune relevée dans le processus d’enquête du coroner et applicable à d’autres opérations en Ontario.
  10. À l’attention de Vale : Il faudrait installer, dans la mesure du possible, un avertisseur d’urgence qui s’activerait en cas de surpression dans le système hydraulique du broyeur.
  11. À l’attention du ministère du Travail : Il faudrait modifier le paragraphe 64 (1) du Règlement 854 afin d’y supprimer le terme «  mine souterraine ».
  12. À l’attention du ministère du Travail : Il faut rendre la démarche de gestion du changement obligatoire légalement.
  13. À l’attention du ministère du Travail : Il faut donner aux travailleurs pertinents un accès électronique aux bulletins sur les dangers.
  14. À l’attention du ministère du Travail : Il faudrait installer des caméras pour assurer une meilleure visibilité dans le circuit de broyage. Les caméras permettraient aux employés et/ou superviseurs de voir les broyeurs miniers à mâchoires sans devoir s’approcher pour regarder directement à l’intérieur des broyeurs.
  15. À l’attention du ministère de l'Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle : Il faut inclure dans les modules de formation de base une formation spéciale sur les broyeurs, qui soulignerait les dangers d’écrasement et les dangers liés au matériel à énergie stockée, en mettant l’accent sur les tâches dangereuses qui sortent de l’ordinaire.
  16. À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels de la province de l’Ontario : Il faudrait raccourcir le délai d’attente d’une enquête du coroner.