Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Raposo 2019

Office of the Chief CoronerVerdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Raposo
Prénoms : Kevin
à l'âge : 29 ans

tenue à : 25, av. Morton Shulman, Toronto
du : 27 mai 2019
au : 31 mai 2019
Par : Dr Robert Boyko, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Kevin Raposo
Date et heurse du décès : 23 août 2013 - 20 h 16 
Lieu du décès : 424, rue Yonge, Toronto, Ontario 

Circonstances du décès : Multiples traumatismes contondants
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 31 mai 2019

Nom du : Dr Robert Boyko


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Kevin Raposo


Recommandations du jury

À l’intention du gouvernement de l’Ontario :

  1. Il est recommandé que le gouvernement de l’Ontario considère comme une priorité la modification du Règlement de l’Ontario 213/91 pris en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail. La disposition 3 du paragraphe 26.1 (3) devrait être modifiée, afin de remplacer « CAN/CSA-Z259.2.2-98 (R2004) : Dispositifs à cordon autorétractable pour dispositifs antichutes » par la norme actuelle « CAN/CSA-Z259.2.2-17 : Dispositifs à cordon autorétractable pour dispositifs antichutes ».

À l’intention du ministère du Travail :

  1. Il est recommandé que la norme relative au programme de formation pour le travail en hauteur du ministère du Travail soit modifiée afin de rendre obligatoire une formation spéciale sur les dangers liés au travail de pointe et de désigner l’équipement de protection anti-chute à utiliser, dont des cordons autrétractables pour du travail de pointe.
  2. Il est recommandé que le ministère du Travail actualise la norme relative au programme de formation pour le travail en hauteur afin de tenir compte de la norme Z259.2.2-17 : Dispositifs à cordon autorétractable de l’Association canadienne de normalisation.
  3. Il est recommandé que le ministère du Travail actualise la norme relative au programme de formation pour le travail en hauteur afin de tenir compte de la norme Z259.17-16: Sélection et utilisation de l’équipement et des systèmes actifs de protection contre les chutes.
  4. Il est recommandé que le ministère du Travail examine ses procédures relatives aux alertes de danger et autres types d’avis semblables ou avertissements, y compris les délais de diffusion et de distribution de ces avis.
  5. Il est recommandé que le ministère du Travail mène une étude sur les dispositifs à cordon autorétractable qui testerait des échantillons aléatoires de dispositifs à cordon autorétractable actifs dans le domaine afin de déterminer leur efficacité dans leur cycle de vie prévu.

À l’attention de l’Association canadienne de normalisation et du ministère du Travail :

  1. Il est recommandé que l’ACN et le ministère du Travail constituent un groupe de travail, qui pourrait inclure des représentants de fabricants et de distributeurs, afin d’étudier la possibilité de créer un registre en ligne à des fins de suivi et de sécurité, qui contiendrait des renseignements provenant de la section 12.7 de la norme de l’ACN Z259.17-16. Ces renseignements pourraient inclure le numéro de série, la date de fabrication et la date d’entretien, ainsi qu’une liste des dispositifs à cordon autorétractable hors service avec des détails sur la raison du retrait de ces dispositifs et la date à laquelle ils ont été mis hors service.
  2. Il est recommandé que l’ACN demande que le comité technique anti-chute ou le sous-comité des dispositifs à cordon autorétractable dresse une liste de contrôle qui serait utilisée afin d’inspecter avant l’emploi chaque catégorie de dispositifs à cordon autorétractable et incorpore cette liste de contrôle dans la norme Z259.2.2-17. Le ministère du Travail pourrait ajouter cette liste au cours de prévention anti-chute du programme de formation pour le travail en hauteur.
  3. Il est recommandé que l’ACN demande que le comité technique anti-chute ou le sous-comité des dispositifs à cordon autorétractable élabore une série normalisée d’icônes, de symboles ou de pictogrammes à insérer dans la norme Z259.2.2-17, et détermine quels icônes, symboles ou pictogrammes, le cas échéant, devraient figurer sur tous les dispositifs  à cordon autorétractable applicables et dans les instructions qui les accompagnent. Le ministère du Travail devrait ajouter ces icônes, symboles ou pictogrammes normalisés au cours de prévention anti-chute du programme de formation pour le travail en hauteur.

À l’attention de l’Association canadienne de normalisation :

  1. Il est recommandé que l’ACN demande que le comité technique anti-chute ou le sous-comité des dispositifs à cordon autorétractable révise la norme Z259.2.2-17 afin d’exiger que toutes les instructions accompagnant les dispositifs à cordon autorétractable contiennent des renseignements concernant la certification et les résultats des tests, dont l’entité responsable de la délivrance de la certification et des tests.

À l’intention du Labourers’ International Union of North America, section locale 183 :

  1. Il est recommandé que le Labourers’ International Union of North America, section locale 183, milite pour assurer que les employés de l’Ontario soient suffisamment rémunérés pour les cours de formation en sécurité sur place, la formation de certification en sécurité, la formation de renouvellement de la certification en sécurité et les réunions de sécurité sur place (y compris les vérifications du matériel).