BCC Enquête - Mrugala 2015

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Mrugala
Prénoms : Krzysztof
à l'âge : 34

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto, Ontario
du : mai 25
au : mai 28 2015
Par : Dr Robert Boyko, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Krzysztof Mrugala
Date et heurse du décès : 28 août 2012, le décès a été prononcé à 10 h
Lieu du décès : Centre Sunnybrook des Sciences de la santé, Toronto
Cause du décès : Traumatisme crânien fermé dû à un impact.
Circonstances du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 28 mai 2015
Nom du : Dr Robert Boyko
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Krzysztof Mrugala


Recommandations du jury

À l'intention de V.H.L. Developments Inc. :

  1. Revoir immédiatement tous les postes de supervision, les responsabilités et la formation.
  2. S'assurer que le superviseur du chantier passe tous les jours en revue les consignes de sécurité sur le chantier.

À l'intention du ministère du Travail :

  1. Demander que les constructeurs et les employeurs passent immédiatement en revue tous les postes de supervision, les responsabilités et la formation.
  2. Exiger que les changements de personnel de supervision soient signalés au ministère et communiqués aux constructeurs, employeurs et travailleurs sur le chantier.
  3. Envisager de demander aux constructeurs d'afficher le nom du superviseur du chantier, avec sa photo et ses coordonnées. 6. Embaucher davantage d'inspecteurs pour multiplier les inspections.
  4. Revoir le processus d'affectation des inspecteurs en fonction du nombre des chantiers.
  5. Interdire la consommation d'alcool sur les chantiers.
  6. Lancer des campagnes éclair d'inspection, notamment sur les pratiques exemplaires en matière de construction et de démantèlement des échafaudages.
  7. Lancer des campagnes éclair d'inspection, notamment sur les pratiques exemplaires en matière de protection et de prévention des chutes.

À l'intention du ministère du Travail, du directeur général de la prévention, et de l'Infrastructure Health and Safety Association (IHSA):

  1. Limiter l'usage des téléphones cellulaires afin qu'ils ne soient utlisés que dans des circonstances appropriées et sécuritaires sur tous les chantiers.
  2. Sensibiliser les constructeurs, les employeurs et les travailleurs aux effets et risques associés à la consommation d'alcool sur le chantier, notamment par le biais de campagnes dans la presse écrite, des médias numériques et de panneaux.
  3. Sensibiliser les constructeurs, les employeurs et les travailleurs aux effets du taux d'alcool résiduel dans le corps qui entrave la capacité de travailler le lendemain.
  4. Préparer une campagne médiatique pour rappeler aux constructeurs, employeurs et travailleurs l'importance d'avoir une formation agréée en matière de prévention des chutes et le bon usage de l'équipement de protection contre les chutes.
  5. Préparer une campagne médiatique pour promouvoir, auprès des constructeurs, des employeurs et des travailleurs, les effets positifs - réduction des décès, augmentation de la productivité - résultant de la mise en place de mesures de sécurité appropriées.
  6. Préparer une campagne médiatique pour sensibiliser les constructeurs, les employeurs et les travailleurs à leur rôle dans le Système de responsabilité interne, notamment comment signaler, anonymement, des conditions de travail non sécuritaires.
  7. Revoir les procédures pour s'assurer que les règlements d'application de la Loi sur la santé et la sécurité au travail et les programmes de formation sont mis en oeuvre.

À l'intention du ministère de la Formation et des Collèges et Universités, du ministère du Travail et du directeur général de la prévention :

  1. Offrir à tous les constructeurs, employeurs et travailleurs qui utilisent des échafaudages une formation agréée en matière de construction, de démantèlement et d'utilisation sécuritaire des échafaudages.
  2. Rappeler, pendant cette formation, que tous les échafaudages doivent être soit entièrement installés soit démantelés.
  3. La formation aux échafaudages doit être assortie d'une exigence, à savoir que l'on mette en place un système d'inspection et de marquage pour indiquer que l'échafaudage peut être utilisé sans danger.
  4. Enjoindre à tous les constructeurs, les employeurs et les travailleurs de n'utiliser les échafaudages que lorsqu'ils sont entièrement installés, dûment marqués, et ont été inspectés par le superviseur du chantier qui a confirmé son inspection par écrit.
  5. Offrir une formation agréée à tous les constructeurs, les employeurs et les travailleurs en matière de sécurité anti-chute et de prévention des chutes.