BCC Enquête - Mpelos 2017

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Mpelos
Prénoms : Nokolaos
à l'âge : 65 ans

tenue à : 25, av Morton Shulman, Toronto (Ontario)
du : 16 octobre
au : 7 novembre 2017
Par : Dr Roger Skinner, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Nokolaos Mpelos
Date et heurse du décès : 26 mai 2013 à 6 h 27
Lieu du décès : Centre de santé de St-Joseph, Toronto

Circonstances du décès : Cardiomyopathie dilatée
Cause du décès : Naturel

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 7 novembre 2017
Nom du : Dr Roger Skinner
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Nokolaos Mpelos


Recommandations du jury

Utilisation de la contention

À l’intention de tous les hôpitaux de l’Ontario :

  1. Les hôpitaux de l’Ontario devraient éviter autant que possible de recourir à la contention pour la prestation des soins.
  2. On devrait rappeler aux hôpitaux de l’Ontario que l’utilisation de la contention doit être conforme à la législation en vigueur dans la province, notamment la Loi de 2001 sur la réduction au minimum de l’utilisation de la contention sur les malades et les dispositions de la Loi sur la santé mentale et de la Loi sur le consentement aux soins de santé, selon le cas.

À l’intention de tous les établissements de l’Ontario désignés à l’annexe 1 :

  1. Tous les établissements de l’Ontario désignés à l’annexe 1 devraient avoir une politique de réduction au minimum de l’utilisation de la contention qui documente au minimum les aspects suivants :
    1. toutes les activités clés liées à la mise en place de moyens de contention, en situation d’urgence et les d’autres situations, y compris les activités suivantes :
      1. évaluation, solutions de rechange, consentement, ordre de contention et mise en place de moyens de contention, renouvellement de l’ordre de contention, surveillance continue, retrait, compte rendu et évaluation
    2. tous les rôles et responsabilités associés aux activités ci-dessus
    3. des mesures et paramètres précis associés aux activités ci-dessus

  1. Les politiques de l’hôpital doivent être fondées sur la législation applicable et sur les principes du recours au minimum à la contention. Il faudrait tenir compte des recommandations de l’enquête du coroner sur le décès de Jeffery James ainsi que de celles de la présente enquête. De plus, les politiques relatives à la réduction au minimum de l’utilisation de la contention devraient tenir compte de ce qui suit :
    1. Une ordonnance prescrivant la contention ne peut pas être rédigée avec la mention « prn » ou « selon les besoins »
    2. Un médecin devrait toujours évaluer le patient avant de prescrire son isolement ou sa contention par un moyen physique (mécanique) ou chimique, sauf dans les cas où une action immédiate est nécessaire pour empêcher que le patient ou autrui ne subisse des lésions corporelles graves
    3. Lorsqu’on procède à l’isolement d’un patient ou à sa contention mécanique ou chimique sans l’ordonnance d’un médecin, il faut obtenir une telle ordonnance dès que possible par la suite, et le patient doit être évalué par un médecin dans l’heure qui suit
    4. Si le patient est maîtrisé par un moyen de contention mécanique, il doit être réévalué par un médecin toutes les deux heures pendant toute la durée de cette contention. Lors de cette réévaluation, le médecin devrait considérer s’il est nécessaire ou non de maintenir cette contention mécanique
    5. Si le patient est isolé, un médecin doit le réévaluer selon une fréquence appropriée;
    6. Il faut avertir le responsable de l’unité lorsqu’on met un patient en isolement ou sous contention mécanique
    7. L’utilisation de la contention devrait être documentée, et cette documentation devrait inclure les renseignements suivants :
      1. la personne qui a ordonné la retenue
      2. une description des moyens de contention
      3. une description du comportement du patient qui a nécessité l’utilisation et/ou le maintien de la contention
      4. une description des problèmes environnementaux et/ou relationnels qui peuvent avoir constituer un facteur de stress pour le patient
      5. l’heure de la mise en place de la contention et celle de son retrait
      6. la fréquence d’observation pendant la période de contention
      7. une description de l’effet de la contention sur le patient
      8. les résultats d’une évaluation physique complète du patient pour déceler les possibles lésions corporelles associées à l’utilisation de la contention
      9. la manière dont le patient a été observé pendant la période de contention, et
      10. les totaux cumulatifs du nombre et de la durée des périodes de contention sur toute période de 24 heures
    8. On doit considérer la contention comme une mesure exceptionnelle à n’utiliser que lorsque les solutions moins restrictives, notamment la discussion et la désescalade, ont échoué;
    9. Il est important que tous les membres de l’équipe de soins interdisciplinaires comprennent clairement leurs rôles et responsabilités en ce qui concerne l’utilisation et la mise en place de moyens de contention;
    10. Il faut traiter et documenter les situations non urgentes où le patient ou son mandataire spécial s’oppose à l’utilisation de la contention dans le cadre de son plan de traitement et en informer le médecin le plus responsable.
  2. Pendant les périodes de contention mécanique ou d’isolement, il devrait y avoir une observation directe, continuelle et visuelle d’un seul patient à la fois. On devrait demander au patient en observation le type d’interaction qui le réconforterait. Sauf si le patient le refuse, l’observation doit inclure une interaction appropriée avec le patient. Par interaction appropriée, on entend ce qui suit :
    1. une interaction qui fournit un réconfort et un contact humain;
    2. une interaction qui tient compte de la sécurité et du bien-être du patient, y compris de ses besoins en matière de soins personnels;
    3. une interaction qui s’applique aussi aux patients ayant des troubles de santé mentale qui sont placés dans des unités verrouillées.
  3. On devrait expliquer à un patient en contention ou en isolement la raison de sa contention ou de son isolement, y compris le comportement qui a conduit à cette mesure, ainsi ce qui arriverait si on mettait fin à cette contention ou cet isolement.
  4. Dans la mesure du possible, au début de la période de contention ou d’isolement, on devrait proposer au patient les services d’une personne de soutien ou d’une personne qui défend les intérêts des patients.
  5. Après toute période de contention mécanique ou d’isolement, on devrait organiser des séances de « débreffage » avec le patient et avec le personnel. Envisager de suivre un modèle structuré semblable au modèle OPEN du Centre de santé de St-Joseph.
    1. En ce qui concerne le débreffage du patient :
      1. Dans la mesure du possible, les membres du personnel clinique qui effectuent le débreffage avec le patient ne devraient pas être ceux qui ont placé le patient dans les appareils de contention.
      2. Si possible, le débreffage devrait être effectué avec une personne de soutien ou une personne qui défend les intérêts des patients.
      3. Les commentaires des patients sur leur expérience devraient être documentés, en utilisant leurs propres mots.
      4. Le débreffage du patient devrait avoir lieu dès que possible après la fin de la période de contention et au plus tard dans les 24 heures.
    2. En ce qui concerne le débreffage du personnel :
      1. Le personnel directement impliqué dans le placement des moyens de contention sur le patient devrait être rapidement examiné pour déceler toute blessure physique et détresse psychologique, et devrait recevoir un soutien approprié.
      2. L’équipe devrait rapidement dresser la liste des antécédents possibles du besoin de contention.
      3. Les leçons apprises et les opportunités d’amélioration doivent être documentées et partagées avec le personnel.
  6. Les patients devraient recevoir un soutien continu adapté aux conséquences psychologiques de la contention mécanique ou de l’isolement. Ce soutien devrait être considéré comme faisant partie du plan de traitement du patient. On devrait examiner s’il y a lieu de mettre à jour le plan de traitement après une période de contention.
  7. Seul le personnel ayant suivi une formation sur les politiques et les procédures de l’établissement relatives à l’utilisation de la contention doit être autorisé à placer ces appareils.

Traitement et soins des patients ayant des troubles de santé mentale

À l’intention de tous les établissements de l’Ontario désignés à l’annexe 1 :

  1. On devrait établir un plan de traitement clairement documenté pour chaque patient en santé mentale. Ce plan devrait couvrir tous les diagnostics médicaux et psychiatriques et tenir compte des besoins personnels du patient.
  2. On devrait effectuer dès que possible un bilan comparatif des médicaments pour les patients présentant des troubles de santé mentale, surtout pour les patients psychiatriques âgés. Ce bilan peut être sous la forme d’un meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP). Il devrait prendre en compte le tabagisme et le besoin éventuel d’un médicament pour remplacer la nicotine, ainsi que tout nouveau médicament et son impact possible sur la médication en cours.
  3. Veiller à respecter les « 5 règles » de l’administration de médicaments :
    1. le bon patient
    2. le bon médicament
    3. le bon moment et la bonne fréquence
    4. la bonne dose
    5. la bonne voie
  4. On devrait établir et documenter un « plan de crise » en discutant avec le patient de ce qu’il perçoit comme étant ses besoins et en tenant compte des éléments suivants :
    1. les déclencheurs émotionnels possibles et comment y remédier
    2. les meilleures options pour aider à calmer le patient en situation de crise
    3. les options que le patient estime les moins restrictives si la contention physique devient nécessaire et
    4. si le patient souhaite que l’on contacte un défenseur des droits des patients et/ou une autre personne de son choix s’il n’est pas en mesure de le faire lui-même
  5. Tous les patients présentant des troubles de santé mentale devraient être évalués médicalement lors de leur admission à l’hôpital. 
  6. Toutes les évaluations des patients devraient être effectuées de manière à protéger leur vie privée et la confidentialité des renseignements les concernant.
  7. Les personnes âgées qui sont hospitalisées et souffrent de troubles de santé mentale et de multiples problèmes de santé chroniques devraient, dans la mesure du possible, être évaluées par un gériatre ou par un spécialiste en médecine interne.
  8. Toutes les évaluations des risques de chute devraient inclure une évaluation du risque pouvant découler des médicaments psychiatriques prescrits dans le plan de traitement d’un patient.
  9. Il est essentiel qu’un effectif suffisant de personnel infirmier soit affecté aux soins des patients dans les unités de santé mentale.

Éducation et formation

À l’intention de l’Association des hôpitaux de l’Ontario, de l’Ontario Medical Association, de l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario, de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario et de tous les hôpitaux de l’Ontario :

  1. Tout le personnel clinique qui prodigue des soins dans les unités de santé mentale devrait recevoir une éducation et une formation spécialisées en matière de soins aux patients atteints de troubles mentaux.
  2. La formation continue pour les cliniciens devrait prendre en compte les points suivants :
    1. L’évaluation, au service de l’urgence, des patients présentant des troubles de santé mentale devrait inclure un examen formel de l’état mental, y compris l’évaluation et la documentation de l’apparence, du comportement, du langage, de l’humeur, des affects, de l’organisation de la pensée, du contenu des pensées, de la perception et de la cognition.
    2. Pour les médecins du service de l’urgence considérant un formulaire 1 : la demande d’évaluation psychiatrique doit tenir compte des renseignements provenant de l’évaluation directe du patient et des informations à l’appui. Il ne faut pas utiliser de formulaire prérempli.
    3. L’évaluation psychiatrique devrait inclure une évaluation complète comprenant un examen de l’état mental, un diagnostic et un plan de traitement. Cette évaluation devrait être documentée dans les notes cliniques et les dossiers.
    4. L’évaluation médicale pendant et après les périodes de contention mécanique ou chimique devrait tenir compte des risques de thrombose veineuse profonde ainsi que des effets cardiaques de la contention.
    5. L’évaluation psychiatrique nécessite une évaluation régulière de suivi et devrait inclure une documentation complète de l’examen de l’état mental à chaque visite.
    6. Les médecins devraient considérer le delirium comme faisant partie du diagnostic différentiel pour tous les patients, surtout ceux âgés de 65 ans et plus, dont la cognition est altérée ou dont le niveau de conscience est altéré.
    7. Le personnel infirmier de tous les milieux cliniques devrait prêter attention aux changements cliniques dans l’état du patient et prêter attention au besoin d’une évaluation médicale plus poussée.
    8. Les cliniciens doivent savoir que le sevrage tabagique augmente l’impact de certains médicaments psychiatriques. Ils devraient en tenir compte dans la prescription de médicaments.
    9. Les cliniciens devraient tenir compte de l’efficacité du remplacement de la nicotine et devraient aider les patients à utiliser adéquatement la thérapie de remplacement disponible.
  3. La documentation devrait être conforme aux normes et aux lignes directrices pertinentes de l’Ordre, ainsi qu’aux politiques de l’Hôpital. La documentation devrait indiquer si les observations sont subjectives ou objectives. La documentation ne devrait pas inclure de conclusions infondées, de jugements de valeur ou de caractérisation hâtive. Les fournisseurs de soins de santé devraient être conscients du risque que leurs évaluations subjectives soient influencées par la stigmatisation ou des préjugés. La documentation devrait faire l’objet de vérifications périodiques par les responsables du contrôle de la qualité de l’hôpital.
  4. On devrait dispenser à l’interne la formation pratique des cliniciens et des agents de sécurité; s’il y a lieu, les personnes chargées des soins de santé et les agents de sécurité devraient travailler en équipe dans le cadre de cette formation, notamment pour ce qui a trait à la contention.
  5. Une formation théorique devrait être offerte aux cliniciens en ce qui concerne la reconnaissance et la gestion du délire à l’urgence.
  6. Les cliniciens devraient envisager les liens possibles entre les médicaments psychiatriques et les problèmes cardiaques.

À l’intention de tous les hôpitaux de l’Ontario :

  1. Tous les membres du personnel de première ligne qui travaillent à l’urgence devraient suivre une formation annuelle axée sur la prévention et la gestion des comportements agressifs, ainsi que sur l’intervention non violente en cas de crise, y compris une formation sur les points suivants :
    1. La contention, y compris comment éviter ou minimiser son utilisation;
    2. Les chutes;
    3. La sécurité des patients et du personnel;
    4. Les communications efficaces.

À l’intention de tous les établissements de l’Ontario désignés à l’annexe 1 :

  1. Les cliniciens qui traitent des patients ayant des troubles de santé mentale devraient suivre une formation annuelle sur les soins et l’évaluation de cette catégorie de patients, suivant un programme d’études qui tient compte de ce qui suit :
    1. le point de vue des patients;
    2. une partie importante délivrée par quelqu’un représentant l’opinion des patients;
    3. les principes de soins tenant compte des traumatismes.
  2. Les agents de sécurité qui travaillent dans des unités de santé mentale devraient recevoir une formation annuelle comprenant les éléments suivants :
    1. Formation en gestion de situation de crise :
      La formation en gestion de situation de crise est conçue pour aider les professionnels de la sécurité à reconnaître quand un sujet est en situation de crise et à apprendre comment intervenir de manière appropriée.
    2. Communications efficaces :
      Il est essentiel de savoir comment communiquer de manière efficace et appropriée avec une personne en situation de crise. Cette formation devrait inclure les compétences requises pour intervenir efficacement en utilisant des stratégies verbales visant à calmer la personne en situation de crise. Cette formation devrait donc porter notamment sur les points suivants :
      1. le professionnalisme
      2. le premier contact par une salutation personnelle et une explication de la raison de l’interaction
      3. l’importance des messages verbaux et non verbaux
      4. la nécessité d’utiliser des compétences d’écoute active
      5. v.      la pertinence de la communication paraverbale
      6. la pertinence d’afficher un langage corporel approprié
      7. le besoin de stratégies verbales qui incluent une rétroaction.
    3. Systèmes de contention du sujet et de contention Pinel
      Les agents de sécurité ont besoin d’une formation sur la maîtrise des sujets et les principes de contention sécuritaire.
  1. Une formation devrait être offerte aux équipes interprofessionnelles (cliniques) et aux agents de sécurité qui travaillent avec des patients ayant des troubles de santé mentale. Cette formation devrait traiter des soins tenant compte des traumatismes ainsi que des problèmes de sécurité pour les patients, le personnel et les tiers.
  2. Tous les nouveaux membres du personnel clinique et du personnel de sécurité travaillant avec des patients ayant des troubles de santé mentale devraient suivre une formation conformément au programme d’études dans les 60 jours de leur entrée en fonctions.
  3. Les hôpitaux devraient offrir une formation de sensibilisation culturelle dont une partie devrait porter sur l’interaction avec des patients ayant des troubles de santé mentale.

Responsabilisation

À l’intention de tous les hôpitaux de l’Ontario :

  1. Tous les hôpitaux devraient avoir en place un processus et des procédures pour soutenir les commentaires, les plaintes et les suggestions des employés. La protection des « dénonciateurs » devrait faire partie intégrante de ces processus et procédures.

À l’intention de tous les établissements de l’Ontario désignés à l’annexe 1 et du ministère de la Santé et des Soins de longue durée :

  1. Les hôpitaux devraient faire le suivi de la formation ainsi que de la mise en œuvre et de l’application des politiques concernant les soins aux patients, notamment :
    1. un suivi de la formation et de la mise en œuvre des politiques
    2. un suivi pour surveiller la compréhension et l’application des politiques
    3. des rappels périodiques au sujet du respect des politiques et des meilleures pratiques, avec des exemples ou des études de cas
    4. des vérifications périodiques de l’application des politiques clés, notamment celles relatives à la minimisation de l’utilisation de la contention
    5. des examens périodiques des cas de contention, y compris un examen des dossiers et des vidéos (le cas échéant), en prêtant une attention particulière aux soins fournis avant, pendant et après la contention
    6. un examen de l’efficacité de la politique et la mise à jour de cette politique, formation et/ou mise en œuvre, selon le cas
    7. le transfert efficace de l’information relative aux patients par le personnel clinique lors des changements de quart et après les pauses
  2. On devrait effectuer des sondages sur la satisfaction des patients auprès des personnes qui reçoivent des services de santé mentale et de traitement de la toxicomanie.
  3. Les hôpitaux devraient enregistrer et examiner le nombre et la durée des périodes de contention mécanique, d’isolement et de contention chimique. On devrait, si possible, y inclure des renseignements sur l’événement qui a justifié la contention.
  4. Les données sur l’utilisation de la contention devraient être déclarées au ministère de la Santé et des Soins de longue durée (« MSSLD »).
  5. Le MSSLD devrait publier des données sur l’utilisation de la contention mécanique, de l’isolement et de la contention chimique, ventilées par établissement.

Communication avec une personne de soutien

À l’intention de tous les hôpitaux de l’Ontario :

  1. On devrait demander aux patients, lors de leur admission et à des intervalles appropriés par la suite, s’il y a une personne de soutien (y compris un membre de la famille) qu’ils aimeraient contacter ou ont déjà contactée. Ceci devrait être documenté dans le dossier du patient.

Ressources communautaires

À l’intention du ministère de la Santé et des Soins de longue durée et des réseaux locaux d’intégration des services de santé :

  1. Le MSSLD et les réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS) devraient envisager la mise en place d’un soutien intensif à la gestion des cas et/ou d’équipes de traitement communautaires assertives pour les personnes âgées ayant des troubles graves de santé mentale afin de gérer leurs besoins au sein de la collectivité, dans toute la mesure du possible.
  2. On devrait orienter les patients vers des soutiens individuels qui offrent la souplesse nécessaire et sont disponibles en cas de situation de crise.

Soutien et défense des droits des patients

À l’intention du ministère de la Santé et des Soins de longue durée et des réseaux locaux d’intégration des services de santé :

  1. Allouer des ressources pour que les établissements désignés à l’annexe 1 aient à leur disposition des défenseurs indépendants des pairs en santé mentale et l’infrastructure connexe.
  2. Dans leurs exigences relatives à la participation des patients dans les hôpitaux de l’Ontario, le MSSLD et les RLISS devraient établir des normes pour la participation des patients en santé mentale, exigeant notamment ce qui suit :
    1. Les représentants des patients devraient être responsables envers les autres patients associés au même établissement;
    2. Les représentants des patients devraient être élus par les patients de l’établissement;
    3. Les représentants des patients devraient consulter un large groupe de patients avant de prendre des décisions et d’agir;
    4. Selon le cas, les personnes qui défendent les intérêts des patients devraient organiser des réunions avec les patients.

À l’intention de tous les établissements de l’Ontario désignés à l’annexe 1 :

  1. Dans les établissements qui traitent des patients ayant des troubles de santé mentale, on devrait prendre en considération la défense des intérêts des patients et leurs commentaires dans le cadre de l’élaboration et de l’examen des politiques hospitalières, de la sécurité et des facteurs environnementaux. Il est reconnu que, lorsque c’est possible, le point de vue indépendant du patient lui-même peut donner une meilleure idée de l’expérience du patient que l’avis d’un conseiller bénévole ou d’un membre de la famille.
  2. Dans la mesure du possible, on devrait proposer l’aide d’une personne de soutien ou d’une personne qui défend les intérêts des patients aux patients ayant des troubles de santé mentale au service de l’urgence, ainsi que dans les unités d’hospitalisation. Les patients devraient avoir leur mot à dire quant au type de soutien qui leur est fourni pour la défense de leurs droits.
  3. Les patients devraient être informés des options possibles et avoir la possibilité d’exprimer leurs préoccupations, leurs plaintes, leurs suggestions et leurs compliments, y compris en ce qui concerne les relations avec les patients hospitalisés, les groupes de défense des intérêts des patients et les autres ressources disponibles. Les patients devraient aussi savoir qu’ils ont la possibilité de communiquer avec le Bureau de l’ombudsman des patients.
  4. Les établissements désignés à l’annexe 1 devraient envisager de travailler avec des groupes de défense des intérêts des patients afin d’élaborer leur propre charte des droits des patients pour les patients ayant des troubles de santé mentale. La charte des droits des clients du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) pourrait servir de modèle. Tous les intéressés devraient avoir facilement accès à des informations relatives aux droits des patients.

Point de vue des patients :

À l’intention du Centre de santé de St-Joseph :

  1. Dans les six mois, le Centre de santé de St-Joseph adoptera un plan complet de participation efficace des patients et des familles afin de répondre aux besoins des patients et d’améliorer la qualité du service dans le cadre du programme de santé mentale. Ce plan appuiera un processus de participation significative des patients ayant des troubles de santé mentale au Centre de santé de St-Joseph. Le Centre de santé de St-Joseph collaborera avec des experts en la matière, notamment un organisme de défense des droits des patients/clients géré par des pairs dans le cadre de la participation des patients et des familles à l’élaboration de ce plan. Ce travail portera notamment sur les politiques, la formation et la mise en œuvre, en tenant compte des traumatismes et du point de vue des patients.

Sécurité du personnel

  1. Tous les membres du personnel clinique des unités de santé mentale devraient avoir une alarme personnelle similaire à celle utilisée par le personnel du Centre de toxicomanie et de santé mentale.
  2. Des renseignements sur les programmes d’aide aux employés devraient être affichés à des endroits appropriés (salles de repos, salon du personnel, en ligne, etc.).

Recommandation au Centre de santé de St-Joseph

À l’intention du Centre de santé de St-Joseph :

  1. Le Centre de santé de St-Joseph devrait partager les leçons et les changements résultant de ce décès avec tous les établissements désignés à l’annexe 1.