Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Matawapit 2018

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Matawapit
Prénoms : Ina
à l'âge : 37 ans

tenue à : Days Inn – 3 Sturgeon River Road , Sioux Lookout
du : 12 fevrier
au : 16 fevrier 2018
Par : Dr Michael Wilson, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Ina Matawapit
Date et heurse du décès : 7 juin 2012, à 21 h 10
Lieu du décès : Poste de soins infirmiers de la Première Nation du lac Caribou Nord

Circonstances du décès : Cardiopathie liée à l’hypertension et l’obésité
Cause du décès : Naturel

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu 16 fevrier 2018
Nom du : Dr Michael Wilson
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Ina Matawapit


Recommandations du jury

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et de la Police provinciale de l’Ontario

  1. Examiner les solutions possibles pour disposer de plus d’espace à l’arrière des véhicules de police.
  2. Étudier la possibilité d’équiper les véhicules de police de défibrillateurs externes automatisés (DEA)

À l’intention de la Première Nation du lac Caribou Nord (PNLCN)

  1. Envisager d’adopter officiellement les politiques de la Police provinciale relatives à la surveillance et la garde des prisonniers.
  2. Envisager des moyens d’améliorer les communications pour demander l’assistance de membres de la communauté en cas de situation d’urgence.

À l’intention de Services aux Autochtones Canada, de la PNLCN et de la Police provinciale de l’Ontario

  1. Élaborer un protocole pour le transfert des soins aux personnes détenues entre la police et le personnel infirmier dans la PNLCN.
  2. Élaborer une formation pour les situations médicales dans la PNLCN où la police et le personnel infirmier interviennent conjointement.

À l’intention de Services aux Autochtones Canada, de la PNLCN et de la province de l’Ontario

  1. Rechercher les solutions possibles pour un véhicule de transport médical adéquatement équipé.
  2. Étudier les solutions possibles pour la prestation de services paramédicaux communautaires dans la PNLCN, y compris la possibilité de former des membres de la communauté de la PNLCN pour des postes de paramédicaux communautaires.
  3. Explorer les moyens d’offrir et de maintenir une formation en RCR et en premiers soins aux membres de la communauté, y compris l’intégration de cette formation dans le programme scolaire.

À l’intention de Services aux Autochtones Canada et de la PNLCN

  1. Examiner différentes façons de fournir une orientation communautaire, y compris sur la dynamique de la communauté, au personnel infirmier qui arrive dans la PNLCN. Examiner la possibilité d’utiliser un site Web à cette fin.
  2. Élaborer un processus qui permette à la famille et à la communauté d’apprendre ce qui s’est passé à la suite d’un incident critique.
  3. Créer un groupe de travail conjoint pour élaborer des politiques ou des pratiques visant à accroître la participation de la PNLCN en tant que partenaire dans la prestation des soins de santé. Le groupe de travail recherchera des moyens d’accroître la collaboration, la communication et l’éducation avec des membres de la PNLCN. Il examinera également ce que la PNLCN pourrait faire pour encourager les membres de la communauté à donner leur avis sur les soins de santé qu’ils reçoivent ainsi que les moyens de s’assurer que les fournisseurs de soins de santé rendent des comptes à la PNLCN. Par exemple, on pourrait organiser des réunions conjointes du personnel et des sondages sur la satisfaction des patients.
  4. Examiner des moyens de faire participer le PNLCN à l’embauche, l’orientation et la rétention du personnel infirmier.

 À l’intention de Services aux Autochtones Canada

  1. Examiner l’équipement, y compris les brancards et les brassards de tensiomètre, dans les postes de soins infirmiers de Services aux Autochtones Canada pour s’assurer qu’on peut les utiliser pour des personnes corpulentes
  2. Envisager la création d’un bureau de l’ombudsman des patients ou d’un poste d’agent de liaison communautaire pour les patients des postes de soins infirmiers de Services aux Autochtones Canada
  3. Équiper les postes de soins infirmiers d’une civière de transport médical réglable en hauteur pour faciliter le transfert des patients entre un camion ou autre moyen de transport et le poste de soins infirmiers
  4. Ne jamais transférer une personne intoxiquée et inconsciente du lieu de traitement à un milieu autre que celui des soins de santé avant que son état se soit stabilisé
  5. Élaborer un protocole ou un algorithme spécifique au poste de soins infirmiers pour l’évaluation et la prise en charge des patients intoxiqués et inconscients
  6. Envisager d’équiper les postes de soins infirmiers d’un DAE portable en guise de secours pour le cas où le défibrillateur du chariot d’urgence ne serait pas utilisable
  7. S’assurer que les postes de soins infirmiers sont équipés d’au moins deux bouteilles d’oxygène portables
  8. Mettre en œuvre un programme de tables rondes éducatives pour faciliter l’examen et l’analyse des cas de décès de patients ou d’autres conséquences graves lorsque la prestation de soins de santé est en cause, et tirer des leçons de ces cas
  9. Mener sans retard, avec la participation des membres de la famille et de la communauté, une analyse des causes profondes de tous les cas de décès qui soulèvent des problèmes systémiques ou à la demande de la famille et/ou de la communauté
  10. S’efforcer du mieux possible de recruter et de retenir des infirmières et infirmiers autochtones
  11. En consultation avec les collectivités des Premières Nations, élaborer des stratégies pour éliminer les obstacles à la rétention du personnel infirmier
  12. Afin d’assurer la sécurité culturelle des patients autochtones :

Examiner la possibilité de mettre au point ou d’utiliser des outils pratiques (par exemple, des cartes-éclairs) pour aider les prestataires de soins de santé, y compris le personnel infirmier, à effectuer les évaluations d’une manière exempte de préjugés et permettant la collecte de renseignements précis.

  1. Veiller à ce que tous les professionnels de la santé suivent obligatoirement une formation de sensibilisation aux cultures autochtones, qui traite notamment de la sécurité culturelle. Cette formation devrait inclure notamment :
  1. l’histoire des Premières Nations au Canada, y compris les conséquences des politiques émanant de la Loi sur les Indiens sur le bien-être des Premières Nations
  2. une sensibilisation aux préjugés conscients et inconscients
  3. des occasions d’examiner la façon dont les praticiens peuvent être influencés dans l’exercice de leur profession par les stéréotypes et les idées préconçues auxquels ils ont été exposés, et chercher activement des moyens de contrer cette influence négative
  4. la manifestation concrète de ces stéréotypes
  5. l’histoire particulière de la communauté dans laquelle ils travaillent, y compris les conséquences négatives de la colonisation et le contexte sociopolitique et économique contemporain.
  1. On encourage Services aux Autochtones Canada à signaler, si les circonstances le justifient, les professionnels de la santé à l’ordre professionnel compétent.