BCC Enquête - MacIsaac 2017

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : MacIsaac
Prénoms : Michael
à l'âge : 47 ans

tenue à : Toronto (Ontario)
du : 17 juillet
au : 2 août 2017
Par : Dr David Evans, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Michael MacIsaac
Date et heurse du décès : 3 decembre 2013 à 3 h 57
Lieu du décès : St. Michael's Hospital, 30, rue Bond, Toronto

Circonstances du décès : Blessure par balle à l'abdomen
Cause du décès : Homicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 2 août 2017
Nom du : Dr David Evans
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Michael MacIsaac


Recommandations du jury

À l'intention de la Commission des services policiers de Durham, du chef de police du Durham Regional Police Service, du Collège de police de l'Ontario et du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. Une formation particulière devrait être fournie, pendant un bloc de temps réservé à cette fin, sur la communication efficace (apaisante) et la désescalade, tant verbale que non verbale. Cette formation devrait être fournie par le Collège de police de l'Ontario (CPO) et le Durham Regional Police Service (DRPS) au cours de la formation initiale et de la formation annuelle par modules. La formation devrait être focalisée sur les personnes qui ont des problèmes de santé mentale (mais non sur les symptômes) et la participation de personnes qui ont connu de tels problèmes devrait représenter une partie importante de la formation. La formation devrait comporter une combinaison d'approches. Entre autres, un temps substantiel devrait être consacré à des jeux de rôle exécutés par des personnes autres que le personnel policier, préférablement des personnes qui ont suivi une formation d'acteur.
  2. Inclure une formation pour aider le personnel policier à reconnaître les problèmes qui pourraient nuire à la communication entre les agents et les personnes visées par l’intervention policière.
  3. Former les agents sur les stratégies possibles pour désarmer les personnes qui utilisent une arme d'opportunité.
  4. Souligner la nécessité de créer du temps et de l'espace pendant les interactions policières avec les personnes qui vivent une crise.
  5. Envisager de former les agents afin qu'ils puissent reconnaître les situations où les personnes qui connaissent une crise pourraient être en état d'exclusion auditive et de vision en tunnel, et l’impact de ces phénomènes lors des interactions entre les agents et les personnes en état de crise.
  6. Se pencher sur le financement octroyé à la formation actuelle ainsi que sur le contenu de cette formation et des techniques enseignées afin de déterminer si les fonds octroyés permettent effectivement de prévenir les décès dans des circonstances similaires. Éliminer les cours qui ne sont pas efficaces.
  7. Fournir une formation approfondie obligatoire sur la santé mentale à tous les agents.
  8. S'assurer que toute nouvelle formation se fonde sur des approches qui ont été rigoureusement mises à l'épreuve et qui se sont avérées efficaces pour modifier les comportements (et que, à l'avenir, toutes les formations soient mises à l'épreuve et évaluées pour démontrer qu'elles permettent effectivement de modifier les comportements).
  9. Dans les situations où une personne en crise possède une arme et ne réagit pas aux commandes standards initiales de la police (c.-à-d. « Arrêtez. Police », « Police, ne bougez pas » ou « Lâchez votre arme »), former les agents à cesser de crier ces commandes et à recourir à des stratégies de communication différentes afin de désamorcer la situation. De plus, former les agents à coordonner entre eux pendant de telles situations de sorte qu'un agent soit responsable des communications (et donc éviter que tous les agents crient des commandes).
  10. Envisager de créer un programme pour encourager, financer et soutenir la participation de personnes handicapées et de personnes qui ont une expérience directe avec les problèmes de santé mentale et de toxicomanie aux formations du CPO, du DRPS et des divisions policières, et aux comités permanents ou consultatifs.

À l'intention de la Commission des services policiers de Durham et du chef de police du Durham Regional Police Service :

  1. Tenir des séances de compte rendu sur tous les incidents critiques afin d’apprendre de l’issue de ces incidents.
  2. Charger un officier supérieur (inspecteur ou plus) de la formation sur la santé mentale et des activités de sensibilisation.
  3. Pendant la rencontre de peloton au début de chaque quart de travail, s’assurer que le personnel de la répartition et des communications ainsi que les agents en devoir savent quels agents parmi eux ont suivi une formation sur la santé mentale, jusqu'à ce que tous les agents aient suivi cette formation.
  4. Lorsque possible, dans le cas des demandes de service visant une personne qui connaît une crise, envoyer un agent qui a suivi une formation en santé mentale à titre de premier intervenant et mettre l’agent en tête de l’intervention.
  5. Tous les agents désignés comme des agents ayant suivi une formation en santé mentale devraient être tenus de réussir le cours chaque année afin de conserver cette qualification.
  6. S'assurer que les systèmes de communication (y compris les ordinateurs dans les véhicules de police, les systèmes RAO, les radios, etc.) doivent faire l'objet d'une surveillance régulière, être mis à niveau et être entièrement fonctionnels en tout temps.
  7. Envisager de munir les véhicules de police de caméras dans les véhicules et de munir les policiers de caméras corporelles.
  8. Augmenter la disponibilité d'options moins létales dans les véhicules de police (berlines et VUS), comme des chaussettes remplies de plombs ou des poches de fèves en tant que balles, de l’équipement défensif (p. ex. casques et boucliers), et leur utilisation par tous les agents de première ligne.
  9. Déployer tous les efforts possibles pour aviser les premiers intervenants des noms des personnes qui connaissent une crise au moyen des systèmes de communication, de répartition ou des terminaux de données mobiles dans les véhicules.
  10. Envisager de doter les véhicules de police de la technologie qui leur permettrait de parler avec d'autres agents qui se dirigent vers la scène afin de planifier l’intervention au préalable (sans que cela les empêche de recevoir des renseignements de l’équipe des communications).
  11. Lorsque des armes à impulsion ou des Tasers sont fournis aux agents, remettre tous les manuels d'utilisation et avertissements, et exiger que les agents se requalifient chaque année.
  12. Décerner des prix et des reconnaissances pour souligner les bonnes interventions policières, particulièrement celles où les agents ont recouru à la désescalade.
  13. Mettre sur pied un comité permanent sur la santé mentale qui conseillera la Commission des services policiers de Durham sur les politiques, la formation et les pratiques. Le comité devrait se composer de représentants du milieu hospitalier, de travailleurs communautaires en santé mentale et de personnes qui ont une expérience directe et qui sont membres d'organismes composés de pairs et qui peuvent représenter efficacement la voix collective. Affecter un officier supérieur en tant que personne de soutien au comité et liaison entre la Commission des services policiers de Durham et le comité.
  14. Des services de counselling et de soutien devraient être offerts aux personnes qui ont été témoins d'interactions létales avec la police. S'assurer que ces services de counselling sont aussi offerts aux agents de police.
  15. Prévoir une façon visible d'identifier les agents qui ont suivi une formation en santé mentale jusqu'à ce que tous les agents aient suivi une telle formation.

À l'intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels de l'Ontario et des chefs de police de l'Ontario :

  1. Au cours de l'examen qui aura lieu prochainement sur le modèle relatif à « l'usage de la force », se pencher sur les options d'usage de la force auxquelles pourraient recourir les agents de première ligne et mettre l'accent sur la désescalade.
  2. Le Collège de police de l'Ontario (CPO) ajoutera une semaine de formation consacrée uniquement à la désescalade (et le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels [MSCSC] fournira les approbations et les fonds nécessaires pour permettre au CPO de le faire).
  3. Envisager de modifier le nom du modèle sur « l'usage de la force » pour modèle de « résolution de conflits », modèle de « gestion des conflits », modèle de « gestion des crises », modèle de « résolution des crises », etc.
  4. Ajouter la « désescalade », verbale et non verbale, au modèle sur « l'usage de la force ».
  5. Dans tout modèle, ajouter et souligner l'importance du « respect du caractère sacré de la vie ».
  6. En guise de remplacement ou d'alternative au modèle actuel sur « l'usage de la force », envisager d’adapter d’autres modèles, comme le modèle Critical Decision Making (modèle sur la prise de décisions critiques) du United Kingdom National Decision Model (modèle décisionnel national du Royaume-Uni).
  7. Recueillir des statistiques provinciales et nationales au moyen de « rapports sur l'usage de la force », et les mettre à la disposition du public dans les meilleurs délais, afin d'évaluer l'efficacité des procédures de formation actuelles.
  8. Recueillir des statistiques provinciales et nationales au moyen de « rapports sur l'usage de la force », et les mettre à la disposition du public dans les meilleurs délais, afin de déterminer le nombre d'incidents où les agents ont eu recours à la force, y compris le nombre d'incidents où l'on a tenté une désescalade et le nombre d’incidents où la personne visée connaissait une crise au moment de l'incident (revoir le rapport s'il y a lieu afin qu’il permette de saisir toutes ces données).
  9. Financer des recherches provinciales sur les formations policières efficaces et les interactions entre la police et les personnes qui connaissent une crise.
  10. Examiner les protocoles 9-1-1 pour s'assurer que l'adresse donnée par la personne qui téléphone est transmise avec exactitude aux premiers intervenants.

À l'intention du ministère de la Santé :

  1. Envisager de financer des recherches pour mieux comprendre la « psychose postcritique ».
  2. Consulter le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels, les chefs de police et les défenseurs appropriés de la santé mentale afin de s'assurer qu'un service efficace est offert aux personnes qui connaissent une crise, et ce, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, avant que la police doive intervenir.
  3. Le médecin traitant d'un patient qui est atteint d'épilepsie devrait souligner l'importance d'informer la famille du problème de santé du patient dans le cadre de la stratégie à utiliser en cas de crise.