BCC Enquête - Loku 2017

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Loku
Prénoms : Andrew
à l'âge : 45 ans

tenue à : Toronto
du : 5 juin
au : 30 juin 2017
Par : Dr John Carlisle, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Andrew Loku
Date et heurse du décès : 5 juillet 2015 à 0 h 25
Lieu du décès : 502, avenue Gilbert, à Toronto
Cause du décès : Blessure par balle au côté gauche de la poitrine
Circonstances du décès : Homicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 30 juin 2017
Nom du : Dr John Carlisle
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Andrew Loku


Recommandations du jury

À l'intention du Service de Police de Toronto :

  1. Le Service de police de Toronto (SPT) devrait, en recourant à des éducateurs et à d'autres experts externes réputés, mettre en place des formations annuelles et régulières qui mettent l'accent sur la prestation équitable des services policiers et s’assurer qu’elles sont offertes pendant les réunions des divisions et des pelotons. Les formations devraient reconnaître les iniquités sociales et les défis auxquels font face les communautés racialisées et les consommateurs survivants qui ont connu des problèmes de santé mentale et doter les agents des compétences nécessaires pour intervenir de façon adéquate et fournir des services appropriés. Les formations devraient, entre autres, aborder les sujets suivants :
    • La prestation des services sans préjugés
    • Les disparités sociales
    • Des issues équitables pour tous et toutes
    • Les techniques d'inoculation contre le stress et la peur
    • Les techniques relatives à la pleine conscience
    • La désescalade
    • La communication en situation de crise
    • La négociation
    • Les préjugés implicites
    • Les approches axées sur les traumatismes
    • Le racisme anti-Noirs
    • Les invalidités visibles et invisibles
  2. Évaluer l'efficacité des formations sur le racisme anti-Noirs et les interventions auprès des personnes connaissant une crise en exigeant que les participants subissent un examen écrit et oral. Le SPT devrait exiger que les participants qui n’ont pas réussi ces examens suivent ces formations de nouveau.
  3. Exiger que tous les agents subissent le test d'association implicite pendant leur formation initiale et leur formation de requalification.
  4. Continuer de souligner l'importance de la planification dans une situation de crise afin de déterminer qui mène les communications.
  5. Exposer ou continuer d'exposer les agents en formation aux points de vue et aux expériences vécues des communautés racialisées, de la communauté noire et des personnes qui ont des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie.
  6. Examiner l'Intercultural Development Program (programme de développement interculturel) mis au point par le Service de police de Toronto et envisager l'utilisation continue de l'Intercultural Development Inventory (répertoire du développement interculturel) ou d'un outil similaire et de facilitateurs internes en compétence interculturelle afin d'améliorer la compétence interculturelle des membres du Service de police de Toronto.
  7. Modifier la recertification annuelle sur le recours à la force afin d'y incorporer des exigences de qualification sur des questions comme la santé mentale ou la toxicomanie, l'anti-racisme, particulièrement le racisme anti-Noirs, les préjugés implicites et inconscients, l'inoculation contre la peur, la désescalade et la communication en situation de crise.
  8. Continuer de souligner que, lorsque la police interpelle une personne et que la personne n'obtempère pas, les agents devraient recourir à d'autres méthodes de communication, de désescalade, de repli et de maîtrise lorsque possible. Par exemple, envisager d'indiquer clairement qu'une force létale sera utilisée si la personne n'obtempère pas.
  9. Envisager d'utiliser des responsables de débreffage après la survenue d'incidents critiques exceptionnels, lorsqu’une enquête de l'UES est déclenchée et qu’il y a des questions quant aux droits des agents, afin d’utiliser les connaissances acquises pour orienter les formations sur la désescalade. Si les ressources le permettent, envisager d'utiliser les responsables de débreffage tant pour les situations qui ont mené à des résultats positifs que celles qui ont mené à des résultats négatifs, même s'il s'agit d'incidents moins graves, afin de tirer des leçons de ces incidents.
  10. Exiger que les agents d'encadrement et les agents de supervision suivent la formation de cinq jours de l'équipe d'intervention mobile en situation de crise (Mobile Crisis Intervention Team). S’assurer que la santé mentale ou la toxicomanie et la prestation de services policiers dans les communautés racialisées, particulièrement la communauté noire de Toronto, est une composante clé de la formation offerte aux agents d'encadrement.
  11. S'assurer que toutes les voitures de patrouille sont munies d'armes moins létales, p. ex. des armes à impulsion ou des fusils à sac de plombs, et que tous les agents sont formés pour utiliser ces armes en conjonction avec de l'équipement défensif, comme des boucliers et des casques.
  12. Entreprendre une analyse et un examen structurels et culturels pour s'assurer que le SPT dispose d'une politique claire sur la façon de servir et de protéger les personnes qui ont des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie, ou les personnes racialisées, particulièrement les personnes de race noire. Dans le cadre de l’examen et de l’analyse, le chef devrait obtenir les commentaires de divers experts dans ce domaine ainsi que des personnes dans les communautés visées par les descriptifs susmentionnés. Ensuite, le chef devra faire clairement connaître la politique du SPT et en informer tous les agents et employés de façon détaillée. Le chef devra s'assurer que tous les membres comprennent bien le mandat du chef à cet égard et veiller à ce que les membres suivent des formations sur une base régulière. Tout défaut de respecter le mandat du chef devrait avoir des conséquences et entraîner des sanctions.
  13. Lorsqu'ils prennent des décisions sur les promotions, les superviseurs devraient tenir compte des compétences et de l'expérience des agents avec les personnes qui présentent des troubles affectifs, les membres de la communauté noire et les membres des communautés racialisées ainsi que de leur capacité à désamorcer des situations de crise et à négocier pendant des situations de ce type.
  14. Encourager le Service de police de Toronto à utiliser la ligne téléphonique destinée à la police du Gerstein Crisis Centre en cas d'interaction avec une personne connaissant une crise.
  15. Envisager d’affecter des fonds supplémentaires et de prévoir des formations additionnelles pour les répartiteurs au 911 afin d'améliorer leur capacité à obtenir des renseignements pertinents pendant un appel d'urgence. Envisager de commencer le processus de désescalade dès que la police reçoit des appels au 911.

À l'intention de la Commission de Services Policiers de Toronto :

  1. Maintenir son comité existant sur la santé mentale et continuer de travailler en partenariat avec les membres de la communauté de la santé mentale (tout au long du présent document, par « communauté de la santé mentale », on entend en particulier les gens qui ont été directement touchés par des problèmes de santé mentale), le Service de police de Toronto et les experts en la matière.
  2. Mettre sur pied un nouveau comité pour examiner les disparités possibles ou existantes en ce qui concerne les services et les issues pour les personnes racialisées et proposer des mesures pour éliminer ces disparités. Le comité devrait comprendre des représentants du Service de police de Toronto, des experts en la matière et des membres des communautés racialisées, y compris la communauté noire. Le comité devrait se pencher sur l'intersectionnalité de la santé mentale et de la race tant sur le plan de la composition du comité que sur le plan des questions examinées par le comité.
  3. Procéder à une étude pilote de deux divisions (préférablement, les divisions 14 et 51) dans le cadre de laquelle on intensifierait la participation communautaire, l'éducation et la formation (tout en tenant compte des ressources disponibles) relativement aux interactions avec les personnes qui affichent des différences raciales ou qui ont des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie, et déterminer si cela permet de réduire les incidents où les agents ont recours à la force.

À l'intention de l'association Canadienne Pour La Santé Mentale (ACSM – Bureau de Toronto) :

  1. Offrir des occasions d'apprentissage aux surintendants et gestionnaires des immeubles appropriés sur les politiques relatives à l'échange d'information, particulièrement sur le type d'information sur les clients résidentiels de l'ACSM (bureau de Toronto) qui devrait être transmis au personnel de l'ACSM (bureau de Toronto) qui offre des services de soutien et des services relatifs au logement. De plus, l'ACSM devrait offrir des formations internes sur la façon de mieux servir ses clients.
  2. De concert avec Across Boundaries, déterminer comment s'assurer que les clients puissent accéder aux services auxquels ils ont besoin auprès de plusieurs organismes pour éviter que les clients « soient laissés pour compte ».

À l'intention du ministère de la Santé et des soins de longue durée et des RLISS :

  1. Financer une ligne d'écoute téléphonique provinciale dotée d'un personnel formé en intervention de crise ou en soutien par les pairs. La ligne serait destinée aux clients des logements qui offrent des services de soutien et des programmes communautaires de santé mentale et de toxicomanie, et elle serait disponible 24 heures par jour, 7 jours par semaine.
  2. Affecter des fonds supplémentaires pour assurer un personnel infirmier suffisant dans les équipes d'intervention mobiles en situation de crise (MCIT) à Toronto, 24 heures par jour, dans chaque division du service de police.
  3. De concert avec le Service de police de Toronto, explorer toutes les options possibles pour évaluer si les MCIT pourraient agir comme premiers intervenants dans les situations de crise, particulièrement dans les situations où des armes sont présentes.
  4. Financer et créer un programme pour fournir une aide au logement appropriée aux personnes qui souffrent de sensibilité au bruit.

À l'intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. En utilisant une approche fondée sur les recherches, actualiser les normes provinciales relatives à la désescalade, à la communication en situation de crise et aux formations policières sans préjugés.
  2. Fournir des fonds pour effectuer des recherches et établir des points de référence appropriés afin d’évaluer l'efficacité et les résultats des interventions policières actuelles auprès des personnes en situation de crise.
  3. Le Collège de police de l'Ontario devrait envisager d'offrir des formations supplémentaires aux agents de police sur les techniques de désescalade, la prise de conscience des préjugés implicites, les interventions en situation de crise, les méthodes pour composer avec des situations stressantes et les techniques de négociation.
  4. Envisager d'exiger une requalification annuelle sur les techniques de désescalade, la communication en situation de crise et les services policiers non fondés sur les préjugés, en plus de toute requalification sur le recours à la force exigée par les normes provinciales.
  5. Établir une norme provinciale qui prévoit la collecte de données fondées sur la race qui s’appliquent à toutes les interactions entre la police et des personnes en situation de crise, y compris un sous-ensemble de données sur les interactions où les agents ont dû recourir à la force. Cette norme devrait s'appliquer à tous les services de police de la province et doit s'accompagner d'un financement continu de recherches visant à établir des points de référence appropriés pour la collecte et l'analyse de données par un vérificateur indépendant.
  6. Établir une norme provinciale qui prévoit la collecte de données sur les personnes qui présentent des troubles affectifs et qui s’appliquent à toutes les interactions entre la police et des personnes en situation de crise, y compris un sous-ensemble de données sur les interactions où les agents ont dû recourir à la force. Cette norme devrait s'appliquer à tous les services de police de la province et doit s'accompagner d'un financement continu de recherches visant à établir des points de référence appropriés pour la collecte et l'analyse de données par un vérificateur indépendant.
  7. Une fois que les données mentionnées dans les recommandations 29 et 30 ont été analysées et interprétées, les résultats devraient être rendus publics dans un format accessible. Les données devraient être recueillies d'une façon qui respecte les principes relatifs aux droits de la personne et en consultant les communautés touchées et les experts appropriés sur l'objet, l'utilisation et les avantages de la collecte de ces données et les méthodes utilisées pour les recueillir.
  8. Le Raport sur l'usage de la force prévu dans la Loi sur les services policiers (formule 1, 2013-2012, ou la formule qui lui a succédé) devrait être modifié pour inclure la collecte de données fondées sur la race, y compris la race perçue. 
  9. Le Rapport sur l'usage de la force (ou la formule qui lui a succédé) devrait être revu de sorte que les agents soient tenus de préciser quelles techniques de désescalade ont été utilisées avant de recourir à la force.
  10. Établir une norme provinciale, de concert avec les services de police et les établissements d'enseignement homologués, pour évaluer l'efficacité de la formation policière. Cette norme devrait s'appliquer à tous les services de police de la province et s'accompagner d'un financement continu des recherches visant à établir des points de référence appropriés pour la collecte et l'analyse des données. La province devrait s'assurer que les tendances et les indicateurs subséquemment cernés sont utilisés pour orienter la norme provinciale sur une base continue. Les données seront utilisées pour orienter la formation policière dans les municipalités qui fournissent une formation qui s’ajoute à celle du Collège de police de l'Ontario.
  11. Financer et continuer d’examiner l'utilisation et le déploiement d'options moins létales – comme les armes à impulsion ou les balles de plombs, et l'utilisation d'équipement défensif, comme des casques et des boucliers – lorsque les agents doivent recourir à la force, et se pencher sur l'utilisation et le déploiement accrus d'options moins létales et sur les formations offertes à ce sujet aux agents de première ligne et aux équipes spécialisées.
  12. S'assurer que tous les agents de première ligne ou de « première intervention » sont munis d'armes à impulsions (aussi connues sous le nom de Tasers) et formés sur leur utilisation.
  13. Étudier les techniques de désescalade utilisées ailleurs, p. ex. au Royaume-Uni, et envisager la mise en œuvre de telles techniques. Étudier et envisager la possibilité de munir les agents d'armes moins létales.
  14. Créer un programme pour encourager, financer et soutenir la participation des membres de la communauté de la santé mentale et de la toxicomanie, des communautés racialisées et de la communauté noire aux formations offertes par le Collège de police de l'Ontario, le collège de la police de Toronto et les divisions policières, et les encourager à participer à tout comité permanent ou consultatif.
  15. Renommer le modèle sur l'usage de la force (p. ex. modèle d’application) et le revoir afin d'incorporer la communication, la désescalade, le repli et la maîtrise, et afin de mettre l'accent sur ces aspects et de souligner que les agents ne doivent recourir à la force létale qu’en cas de dernier recours.