Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Laface 2019

Office of the Chief Coroner

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Laface
Prénoms : Dextin Robert
à l'âge : 19 ans

tenue à : Sudbury
du : 8 avril 2019
au : 9 avril 2019
Par : Dr S.C. Bodley, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Dextin Robert Laface
Date et heurse du décès : 6 août 2017
Lieu du décès : Horizon Santé-Nord (Sudbury) 

Circonstances du décès : Blessure par pendaison autoinfligée
Cause du décès : Suicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 9 avril 2019

Nom du : Dr S.C. Bodley


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Dextin Robert Laface


Recommandations du jury

À l’intention de la prison du district de Sudbury:

  1. La prison du district de Sudbury devrait employer les compétences nécessaires pour évaluer les cellules afin de déceler toutes les possibilités d’accès à du matériel et à des points d’attache qu’un détenu pourrait utiliser pour s’étrangler. Cette évaluation devrait inclure une comparaison entre les configurations actuelles des cellules de la prison du district de Sudbury et les informations disponibles sur les meilleures pratiques en matière de configurations de cellule. L’évaluation devrait porter en priorité sur les cellules destinées à un seul détenu ou à des détenus nécessitant des conditions spéciales, comme l’isolement. De plus, on devrait remplacer la literie par des couvertures de sécurité ou des draps de matériau similaire.
  2. Le risque de suicide chez les détenus placés en isolement devrait être évalué régulièrement et directement par des professionnels de la santé mentale. Les résultats de cette évaluation devraient être discutés et spécifiquement documentés lors des réunions d’examen de l’isolement à la prison du district de Sudbury. Les informations et observations recueillies par tous les participants devraient être partagées ouvertement dans le continuum des soins.
  3. Lorsqu’un détenu a récemment révélé avoir subi un traumatisme important dans sa vie, par exemple une agression sexuelle, on devrait, en plus d’offrir des options de traitement initial, mettre en place un suivi supplémentaire dans les 72 heures par un infirmier en santé mentale ou un travailleur social. Ce suivi devrait inclure un entretien direct et privé avec le détenu, en continuant de l’informer sur les ressources disponibles pour un traitement.
  4. Si, lors de son admission, un détenu a mentionné une ou plusieurs tentatives de suicide antérieures, une procédure devrait être en place pour le signaler à l’équipe afin de la sensibiliser à ce risque de suicide.