BCC Enquête - Lacelle 2017

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Lacelle
Prénoms : Neil
à l'âge : 28

tenue à : 155 rue Elm, Sudbury (Ontario)
du : 1 mai
au : 3 mai 2017
Par : Dr Ray Sawkiw, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Neil Lacelle
Date et heurse du décès : 5 juin 2014 à 23 h 30
Lieu du décès : Horizon Santé-Nord, Sudbury (Ontario)
Cause du décès : Encéphalopathie ischémique par anoxie due à une pendaison
Circonstances du décès : Suicide

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 3 mai 2017
Nom du : Dr Ray Sawkiw
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Neil Lacelle


Recommandations du jury

  1. La prison de Sudbury doit poursuivre l’examen de ses pratiques et procédures de conservation des dossiers pour garantir leur fiabilité.
  2. La prison de Sudbury doit examiner ses politiques et procédures pour garantir que le personnel médical est avisé en temps opportun des urgences médicales « code bleu ».
  3. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels doit poursuivre l’examen de ses politiques et procédures de ségrégation, y compris ses pratiques de santé mentale, et les amender si nécessaire.
  4. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels doit poursuivre l’examen de ses politiques et procédures concernant le syndrome de sevrage aux opioïdes, et les amender si nécessaire.
  5. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels doit examiner la fréquence des visites infirmières faites aux détenus qui se sont eux-mêmes présentés comme des consommateurs réguliers ou récents d’opioïdes et sont susceptibles d’éprouver un syndrome de sevrage.
  6. La prison de Sudbury et le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels doivent étudier l’offre de matériels coupants à « lame protégée » qui respecteraient les exigences de la prison en termes d’innocuité et/ou de sécurité et que tous les agents des services correctionnels pourraient avoir sur eux.
  7. La prison de Sudbury doit examiner l’offre de ses services de santé quant aux programmes thérapeutiques dédiés à l’alcoolisme et à la toxicomanie, comme ceux proposés par Alcooliques Anonymes et Narcotiques Anonymes.
  8. La prison de Sudbury doit faire une enquête déterminant si les trappes et les clapets des portes de cellules peuvent être modifiés pour exclure la possibilité d’y nouer ou enrouler un matériel de ligature.
  9. La prison de Sudbury doit examiner le protocole de transmission de l’information entre les agents des services correctionnels et le personnel infirmier quand des comportements pouvant relever de problèmes de santé mentale sont observés.