Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Kristoffersen 2019

Office of the Chief CoronerVerdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Kristoffersen
Prénoms : Glen
à l'âge : 32 ans

tenue à : 333, rue King, Midland
du : 17 juin 2019
au : 27 juin 2019
Par : Dr M.E. Bourne, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Glen Kristoffersen
Date et heurse du décès : 23 janvier 2017 à 04 h 23
Lieu du décès : 1819 Park Ave, London (Ontario)

Circonstances du décès : Unité 1, aile D, cellule 12 du Centre correctionnel du Centre-Nord au 1501, avenue Fuller à Penetanguishene
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 27 juin 2019

Nom du : Dr M.E. Bourne


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Glen Kristoffersen


Recommandations du jury

Au ministère du Solliciteur général :

Au Centre correctionnel du Centre-Nord :

  1. Mettre en œuvre un système de dossiers de santé électroniques aux fins suivantes :
    1. faciliter la continuité des soins en améliorant les communications entre les professionnels et permettre la prise de décisions cliniques sécuritaires;
    2. améliorer la capacité de surveiller l’état de santé, y compris les troubles liés à la toxicomanie et les résultats au fil du temps;
    3. favoriser l’utilisation appropriée des services, y compris les programmes liés à la santé;
    4. recueillir des données à des fins de planification des programmes de ressources, de recherche ou d’éducation;
    5. procéder à des examens de la qualité des soins;
    6. élaborer un système d’alertes et d’avis pour assurer le respect des normes de soins provinciales;
    7. améliorer les communications avec les fournisseurs de soins de santé communautaires.
  2. Inclure une formation en sensibilisation aux opioïdes dans le cadre de la formation modulaire pour les agents correctionnels et le personnel de supervision. La formation comprendra la sensibilisation aux signes et symptômes de surdose, le rôle des contrôles et des tournées de sécurité pour détecter une surdose, ainsi que les interventions d’urgence dans de telles situations. La formation doit être offerte en personne, et un suivi est requis.
  3. Assurer la liaison avec les responsables de l’application de la loi et de la santé publique pour échanger des renseignements concernant les préoccupations et les menaces émergentes liées à la consommation et à l’abus de substances et de drogues observées au sein de la collectivité en général.
  4. Élaborer une politique ministérielle déterminant les étapes requises pour intervenir en cas de surdose présumée. Cette politique comprendra, mais non de façon limitative, des contrôles de sécurité par le personnel de correction et le personnel infirmier, le cas échéant, de tous les détenus qui peuvent avoir eu accès à une substance illicite. Les contrôles de sécurité doivent comprendre la transmission de renseignements précis aux détenus au sujet de la présence d’une substance potentiellement mortelle dans l’établissement. La politique exigera que les contrôles de sécurité soient effectués le plus tôt possible.
  5. Envisager de financer une Équipe de la sécurité en établissement au CCCN pour inclure un groupe d’agents correctionnels qui est en mesure de répondre aux demandes de fouilles et aux urgences jour et nuit.
  6. Prévoir un fournisseur de services externe qui offrira de l’aide aux membres du personnel opérationnel et infirmier qui sont témoins d’un décès dans un établissement.
  7. Envisager de mettre en place un scanneur à ions au Centre correctionnel du Centre-Nord avec les fonds nécessaires.
  8. Modifier la politique concernant les tournées de sécurité pour y inclure l’observation de changements dans l’apparence, le comportement et/ou les processus cognitifs qui indiqueraient la nécessité d’une évaluation de santé par le personnel de soins de santé.
  9. Élaborer et mettre à jour des affiches axées sur les détenus et d’autres médias (p. ex. des segments d’information télévisée) concernant les signes et les symptômes d’une surdose aux opioïdes et la façon d’intervenir dans l’établissement. S’assurer que les affiches sont visibles pour les détenus à l’intérieur des unités de vie et à d’autres emplacements clés. Envisager d’inclure ces renseignements dans le manuel des détenus, ainsi que des renseignements concernant les dangers associés à la consommation d’opioïdes.
  10. Envisager d’utiliser des dispositifs d’aide technologiques durant les périodes de confinement pour évaluer la santé et le bien-être des détenus (p. ex. signes vitaux, température corporelle).
  11. Envisager un service de traitement de la toxicomanie et de réduction des méfaits offert par des conseillers en toxicomanie aux détenus ayant des problèmes d’abus de substances cernés à l’admission ou après celle-ci.

Au Centre correctionnel du Centre-Nord :

  1. Examiner de nouvelles façons de transmettre aux agents correctionnels des renseignements importants au sujet des drogues illicites. Ces nouvelles façons doivent inclure la capacité de s’assurer que les agents correctionnels ont reçu et examiné les renseignements.
  2. S’assurer que les renseignements concernant de récentes surdoses présumées sont communiqués au personnel de correction par le sergent ou une autre personne désignée durant le rassemblement et/ou au début d’un quart de travail.  Dans le cadre de ces communications, le sergent doit informer le personnel de correction de tout changement qui doit être fait à la lumière des récents événements.
  3. Lorsque le niveau de dotation ne permet pas d’effectuer une fouille, l’agent correctionnel qui a des motifs raisonnables de soupçonner une consommation de drogue ou la présence de produits de contrebande doit signaler ses soupçons par écrit à son sergent et en remettre une copie au responsable de la sécurité pour qu’un suivi ait lieu lorsque le niveau de dotation le permet.
  4. S’assurer que l’unité de formation du CCCN communique avec la circonscription sanitaire de district de Simcoe Muskoka pour examiner la mise en œuvre du programme de formation des formateurs et faciliter les séances de formation en personne pour le personnel et les détenus.
  5. Continuer d’examiner des façons d’éviter les pénuries de personnel.
  6. Lorsqu’un décès a lieu, offrir un compte rendu dirigé à tous les membres du personnel impliqués dans l’incident, et ce, le plus tôt possible après celui-ci pour examiner s’il est possible d’en tirer des leçons. Toute leçon apprise sera communiquée à tous les membres du personnel opérationnel.
  7. Envisager d’augmenter le nombre de chariots d’urgence dans l’établissement.
  8. Envisager l’utilisation d’un sac à dos d’urgence pour intervenir dans les situations d’urgence de niveau supérieur. Le contenu du sac à dos d’urgence doit être examiné au besoin pour s’assurer qu’il contient toutes les fournitures médicales requises et que les médicaments ne sont pas périmés.
  9. Élaborer une politique locale visant à s’assurer qu’un travailleur social, un conseiller ou un autre membre du personnel approprié parle aux détenus qui ont été témoins d’un décès à l’établissement le plus rapidement possible après le décès. Ces détenus se verront offrir des services prenant en compte les traumatismes et adaptés à la réalité culturelle, et, sur demande, des efforts seront déployés pour trouver un fournisseur de services externe.
  10. Envisager d’examiner, de réformer ou d’éliminer le système de serveur des détenus pour réduire le trafic de drogues parmi les détenus.