Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Johnson 2019

Office of the Chief CoronerVerdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Johnson
Prénoms : Scott
à l'âge : 33 ans

tenue à : 25, av. Morton Shulman, Toronto
du : 25 mars 2019
au : 10 avril 2019
Par : Dr David Cameron, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Scott Johnson
Date et heurse du décès : 16 juin 2012
Lieu du décès : 35 Carl Hall Road, Toronto, Ontario

Circonstances du décès : Blessure causée par l'écrasement de la tête et du cerveau
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 10 avril 2019

Nom du : Dr David Cameron


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Scott Johnson


Recommandations du jury

I. Groupe de travail

À l’intention du gouvernement de l’Ontario 

Le gouvernement de l’Ontario (l’« Ontario ») devrait faire ce qui suit :

  1. D’ici décembre 2019, constituer un groupe de travail permanent avec des représentants de l’industrie du spectacle, des travailleurs travaillant dans l’industrie et des représentants de l’Ordre des ingénieurs de l'Ontario (le « groupe de travail »). Le groupe de travail devrait être financé par l’Ontario et chargé d’élaborer une approche intégrée et cohérente des processus utilisés dans l’industrie du spectacle, dont la construction et l’utilisation de structures démontables (qu’on appelle aussi scènes temporaires).
  2. Veiller à ce que le groupe de travail :
    1. comprenne Ken Johnson, le père de Scott Johnson;
    2. comprenne des experts de l’industrie du spectacle et de la construction de scènes, y compris des fonctionnaires de tous les paliers de gouvernement, des ingénieurs professionnels, des fournisseurs de scènes, des chefs de production, des promoteurs, des artistes, des groupes représentant les travailleurs et des syndicats pertinents, et des services d’urgence; 
    3. se réunisse régulièrement pour assurer la mise en place d’une approche pluridisciplinaire intégrée de l’élaboration de normes et de pratiques exemplaires fondées sur les développements récents de l’industrie, qui protège les travailleurs et les membres du public assistant aux événements; 
    4. commence par préparer une publication facilement accessible, compilant les exigences législatives et réglementaires, les lignes directrices, les normes et les pratiques exemplaires existantes dans l’industrie du spectacle. Cette publication, qui pourrait porter le nom de « Livre de Scott Johnson » (ou en anglais « Scott Johnson Book »), devrait être mise à jour régulièrement, distribuée aux intervenants pertinents et consultable en ligne gratuitement; 
    5. donne suite aux recommandations de l’enquête du coroner, prodigue des conseils sur demande et présente un rapport annuel aux intervenants et ministères pertinents, dont le ministère du Travail et le ministère des Affaires municipales et du Logement; 
    6. collabore avec les ingénieurs pour promouvoir la fonction d’ingénieur structurel dans l'industrie du spectacle comme domaine spécialisé.
  3. Veiller à ce que le groupe de travail étudie les points suivants soulevés au cours de l’enquête du coroner : 
    1. la création d’une organisation de santé et sécurité dans l’industrie du spectacle, semblable à la « Actsafe Safety Association » de la Colombie-Britannique (www.actsafe.ca);
    2. le besoin d’assurer l’utilisation cohérente des plans par toutes les personnes qui interviennent dans la construction de structures démontables; 
    3. les contraintes de temps qui existent dans la planification et l’exécution d’un spectacle en direct; 
    4. le besoin d’avoir tout le temps sur place des superviseurs spécialisés, qui sont responsables de la construction et de la coordination de la construction des structures démontables; 
    5. l’interdiction pour les travailleurs de se trouver sur la scène pendant que des travaux sont exécutés en hauteur, sauf si des mesures de protection des travailleurs sont prises;
    6. les pratiques exemplaires, les instructions, la formation, la certification formelle ou la délivrance de permis pour les travailleurs qui travaillent sur des structures démontables, dont les monteurs d’échafaudages et les monteurs; 
    7. la formation des travailleurs et la sensibilisation aux mécanismes de signalement de dangers pour la sécurité;
    8. l’exigence d’une évaluation des risques par le constructeur et l’ingénieur responsable avant le début des travaux de construction et la communication des résultats de l’évaluation à toutes les parties concernées, pour chaque installation d’une structure démontable

II. Surveillance de la construction

À l’intention du gouvernement de l’Ontario :

L’Ontario devrait faire ce qui suit : 

  1. Modifier le Code du bâtiment de l'Ontario afin d’y intégrer les modifications proposées dans le rapport de 2015 du Comité consultatif d'experts des exigences relatives aux structures temporaires pour scènes extérieures, créé par le ministère des Affaires municipales et du Logement, au sujet des structures démontables.
  2. Envisager d’apporter d’autres modifications au Code du bâtiment de l’Ontario à l’égard des structures démontables, par exemple : 
    1. une fois les travaux de construction terminés, la partie responsable de la construction devrait remettre au chef du service du bâtiment de la municipalité concernée un avis écrit confirmant que le projet ne s’est pas éloigné du plan approuvé et que la structure est prête pour son utilisation prévue;  
    2. exiger que la personne qui a l’intention de déposer une demande de permis de construire pour une structure démontable le fasse au moins dix jours ouvrables avant le début des travaux de construction; 
    3. exiger que la municipalité engage un ingénieur professionnel dans le cadre du processus de délivrance des permis de construire.
À l’intention du gouvernement du Canada et du gouvernement de l’Ontario :

Le gouvernement du Canada (« Canada ») et le gouvernement de l’Ontario devraient : 

  1. conclure une entente exigeant que des structures démontables construites sur des terres fédérales, dans la province de l’Ontario, soient conformes au Code du bâtiment de l’Ontario ou aux règlements fédéraux applicables, selon les dispositions qui procurent la plus grande protection.  

L’Ontario devrait : 

  1. présenter tous les changements apportés au Code du bâtiment de l’Ontario à l’égard des structures démontrables à la Commission canadienne des codes du bâtiment et de prévention des incendies (CCCBPI) à titre de propositions de changements au Code national du bâtiment du Canada.

III. Santé et sécurité au travail 

À l’intention du gouvernement de l’Ontario : 

L’Ontario devrait faire ce qui suit : 

  1. Modifier les règlements pris en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail afin d’y ajouter des dispositions concernant les structures démontables, qui précisent : 
    1. que des structures démontables devraient être conçues par un ingénieur;
    2. qu’un ingénieur devrait être présent pendant la construction d’une structure démontable; 
    3. qu’un ingénieur devrait inspecter la structure démontable avant son utilisation pour confirmer qu’elle a été montée conformément aux plans approuvés par le permis de construire;qu’un avis de projet devrait toujours être déposé avant la construction d’une structure démontable. 
  2. Consulter le groupe de travail avant d’adopter des règlements et des lignes directrices en matière de structures démontables afin de bien comprendre la nature de l’industrie du spectacle.
  3. Exiger du ministère du Travail qu’il publie une Alerte sur les dangers et responsabilités se rapportant à la construction de structures démontables en mentionnant expressément les dangers pour la santé et la sécurité au travail et les points soulevés par l’enquête du coroner.

IV. Pratiques d’ingénierie 

À l’intention de l’Ordre des ingénieurs de l'Ontario :

L’Ordre des ingénieurs de l'Ontario  (l’« Ordre ») devrait faire ce qui suit : 

  1. Veiller à ce que ses lignes directrices énoncent clairement les points suivants : 
    1. les plans devraient être clairs et cohérents, dont le système de mesure; 
    2. les lignes directrices et les pratiques exemplaires s’appliquant à la conception et à l’examen des structures s’appliquent aussi aux structures démontables, où qu’elles soient construites;
    3. les plans devraient décrire clairement les éléments principaux, dont les acronymes dans une légende; 
    4. les ingénieurs devraient travailler avec les clients à l’élaboration d’une liste de contrôle des éléments qui doivent être examinés et d’un calendrier d’inspections; 
    5. lorsqu’ils remettent les plans aux clients, les ingénieurs devraient clairement indiquer les plans qu'ils ont inclus en joignant un index des plans;
    6. Le titre du plan devrait être accompagné d’une note avisant qu’un plan qui n’est pas daté et signé par l’ingénieur et qui ne porte pas son sceau, n’est pas complet et ne devrait pas être utilisé; 
    7. les ingénieurs devraient remettre aux clients, avec leurs plans, une feuille volante contenant certains détails des plans, y compris des détails sur les connexions; 
    8. les ingénieurs devraient confirmer que tous les éléments personnalisés des plans ont les résultats du fabricant ou qu’ils ont fait l’objet d’un test; 
    9. une fois les plans finalisés et avant le début des travaux, les ingénieurs devraient rencontrer la personne responsable de la construction et, s’il y a lieu, le monteur principal pour s’assurer qu’ils comprennent bien les plans;
    10. les ingénieurs devraient veiller à ce que tous les éléments essentiels de structures démontables fassent l’objet d’un processus d'échantillonnage rationnel conformément aux lignes directrices de l’Ordre, avant d’être incorporés à la structure démontable; 
    11. les ingénieurs devraient être présents du début à la fin des travaux de construction des structures démontables;
    12. les ingénieurs devraient examiner tous les moyens disponibles, dont l’assistance des travailleurs et la technologie, pour veiller à ce que les éléments essentiels soient correctement utilisés et installés. 
  2. Se mobiliser pour que les normes soient conformes aux lignes directrices susmentionnées. 
  3. Promouvoir la promulgation d’une norme expliquant clairement que l’ingénieur qui appose son sceau sur le plan d’une structure démontable est présumé responsable de la totalité de la structure, sauf avis contraire écrit sur le plan. 
  4. Élaborer des critères de spécialisation pour les ingénieurs qui travaillent sur des structures démontables, dont des séances de formation.
  5. Exiger des membres qu’ils déposent un rapport annuel, qui préciserait entre autres dans quels domaines d’ingénierie ils travaillent.
  6. Remettre aux membres qui travaillent avec des structures démontables des lignes directrices, des alertes et toute autre consigne susceptible de les aider dans ce domaine.
  7. Exiger que tous les ingénieurs suivent un nombre minimal d’heures de développement professionnel et présentent un compte rendu de ces activités chaque année à l’Ordre.
  8. Réviser le modèle standard de rapport d'achèvement de projet de l’Ordre afin d’y ajouter les renseignements suivants : 
    1. l’étendu du mandat de l’ingénieur engagé; 
    2. le nom de la personne responsable du projet;
    3. les points essentiels de la construction;
    4. les éléments inspectés; 
    5. les heures de présence sur le chantier;
    6. toute limite à l’examen et aux inspections;
    7. la confirmation que tous les rapports d’examen de chantier ont été remis à la personne chargée de les remettre au chef du service du bâtiment; 
    8. la confirmation que le rapport final a été préparé après la conclusion de toutes les activités de construction. 
  9. Informer ses membres des problèmes d’ingénierie soulevés par l’enquête du coroner au moyen d’un avis de pratique. 
  10. Informer ses membres des changements récents aux normes et lignes directrices dans les meilleurs délais.  

V. Obligations du propriétaire, de l’exploitant et du promoteur 

À l’intention des propriétaires et exploitants de lieux de spectacle et des promoteurs de spectacles :
  1. En l’absence d’un régime de délivrance de permis de construire applicable qui assure une protection égale ou supérieure à celle du Code du bâtiment de l’Ontario, les propriétaires et exploitants de lieux de spectacle utilisés pour des spectacles en direct donnés sur des structures démontables dans la province de l’Ontario, comme Parc Downsview Park Inc., et les promoteurs de spectacles devraient inclure dans le contrat qui les lie l’exigence que le promoteur remette au propriétaire ou à l’exploitant les documents suivants : 
    1. le permis de construire municipal avant la construction d’une structure démontable;
    2. tout rapport exigé par le régime de délivrance des permis de construire qui confirme la conformité générale aux plans approuvés avant le début du spectacle.  
  2. Les promoteurs de spectacle devraient veiller à ce qu’un deuxième ingénieur, indépendant de l’entrepreneur de la mise en scène et de l’ingénieur auteur des plans initiaux, examine les plans et la structure démontable construite comme condition d’ouverture du spectacle. 
À l’intention des associations de l’industrie :
  1. La Canadian Live Music Association, Event Safety Alliance Canada, la Professional Association of Canadian Theatres et l’Institut canadien des technologies scénographiques devraient communiquer les présentes recommandations à leurs membres pour que ceux-ci les distribuent au plus grand nombre possible de personnes. 

VI. Formation des travailleurs

À l’intention du gouvernement de l’Ontario :

L’Ontario devrait faire ce qui suit : 

  1. Travailler avec les fournisseurs de formation à la création de cours et de séances de formation pour les monteurs et monteurs d’échafaudages qui travaillent sur des structures démontables.
  2. Exiger que les monteurs locaux qui travaillent dans des lieux de spectacle en Ontario soient assujettis à un système de délivrance de permis ou de certificats semblable à celui qui existe pour les électriciens en Ontario et les monteurs agréés au Royaume-Uni.
  3. Exiger des exploitants d’entreprises de l’Ontario qui installent des structures démontables qu’ils soient assujettis à des exigences de permis et de qualifications semblables à celles qui existent pour les entrepreneurs-électriciens et les entrepreneurs responsables du gaz sous les auspices de l’Office des normes techniques et de la sécurité.
À l’intention de l’International Alliance of Theatrical Stage Employees

L’International Alliance of Theatrical Stage Employees (« IATSE ») devrait faire ce qui suit :

  1. Communiquer et expliquer ces recommandations à ses membres et aux employeurs. 
  2. Offrir des possibilités de formation aux travailleurs qui travaillent sur des structures démontables.