Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Janssens Maukonen Swan 2019

Office of the Chief Coroner

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom(s) du défunt : JANSSENS, John; MAUKONEN, Michael; SWAN, William


tenue à : 425, av. Grand Ouest, Chatham
du : 8 avril 2019
au : 11 avri 2019
par : Dr Elizabeth Urbantke, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Janssens
Prénoms : John
À l’âge : 73
Date et heure du décès : 15 janvier 2016, à 14 h 20
Lieu du décès : Chatham-Kent Health Alliance, Chatham Campus, 80, av. Grand Ouest, Chatham, ON
Cause du décès : Bronchopneumonie causée par une blessure à la tête à la suite d’une chute en hauteur
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Maukonen
Prénoms : Michael
À l’âge : 19
Date et heure du décès : 28 juin 2016, à 19 h 30
Lieu du décès : Malden Park Continuing Care Centre, 1453 Prince Road, Windsor, ON
Cause du décès : Pneumonie causée par un ancien traumatisme craniocérébral à la suite d’une chute.
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Swan
Prénoms : William
À l’âge : 56
Date et heure du décès : 16 mai 2017, à 12 h 42
Lieu du décès : Charlotte Eleanor Englehart Hospital, Bluewater Health, 450, rue Blanche, Petrolia, ON
Cause du décès : Multiples traumatismes
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 11 avril, 2018
Nom du coroner : Docteur Elizabeth Urbantke
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

John Janssens, Michael Maukonen et William Swan


Recommandations du jury

À l’intention du ministère du Travail :

  1. Nous recommandons que les inspecteurs enquêteurs soient munis du matériel approprié, comme des lentilles télescopiques, une caméra et/ou des drones pour faciliter les enquêtes en hauteur.
  2. Nous recommandons de modifier l’article 26 du Règlement de l’Ontario 213/91, de façon à remplacer « 1. Une chute de plus de trois mètres » par « 1. Une chute de plus de plus de 2,4 mètres » afin d’harmoniser la disposition avec le paragraphe 26.3 (1) du même règlement qui exige qu’un garde-corps soit utilisé si un travailleur peut être exposé à une chute de 2,4 mètres.
  3. Nous recommandons que le ministère du Travail fasse en sorte que le revenu généré par les amendes du ministère liées à des infractions sur des chantiers soit utilisé pour promouvoir la sécurité dans le secteur de la construction dans la municipalité où les amendes sont perçues.

À l’intention de l’Infrastructure Health and Safety Association (IHSA) :

  1. Nous recommandons que l'IHSA crée et/ou poursuive une campagne sur les médias sociaux afin d’encourager l’utilisation d’entrepreneurs titulaires d’un permis.
  2. Nous recommandons qu’une brochure informative soit créée pour informer les propriétaires d’habitation de leurs responsabilités lorsqu’ils engagent un entrepreneur et des questions qu’ils doivent poser pour assurer la sécurité des travailleurs. L’IHSA devrait demander aux municipalités de distribuer la brochure avec les avis d’impôts fonciers.

À l’intention du ministère des Affaires municipales et du Logement : 

  1. Nous recommandons que toutes les nouvelles constructions soient munies d’un système permanent de points d’ancrage sur les toits.

À l’intention des sociétés de construction :

  1. Étant donné que la conformité est un comportement appris, nous recommandons ce qui suit :
    1. Les superviseurs/chefs d’équipe devraient être tenus de suivre un cours de supervision de base et d’autres cours de sécurité spécialisés par type d’activité pour compléter leurs connaissances;
    2. Les sociétés de construction devraient être tenues de dispenser chaque année une formation en sécurité spécialisée par type d’activité à leurs employés;
    3. Les sociétés de construction devraient être tenues d’adhérer à une organisation qui offre des cours de formation continue.
  2. Nous recommandons que les employeurs fournissent aux travailleurs un équipement de sécurité approuvé par le CCN ou une allocation à cette fin, qu’ils effectuent des inspections régulières de l’entretien de l’équipement de sécurité et qu’ils veillent à l’utilisation adéquate de cet équipement sur les chantiers.

À l’intention du ministère de l’Éducation :

  1. Nous recommandons qu’une formation sur la sécurité au travail soit intégrée au curriculum des cours techniques dans les écoles secondaires.