BCC Enquête - High 2016

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : High
Prénoms : Jamie
à l'âge : 40

tenue à : 6675 Burtwistle Lane, London
du : 7 novembre
au : 11 novembre 2016
Par : Dre Elizabeth Urbantke, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Jamie High
Date et heurse du décès : 23 décembre 2014, à 11 h 30
Lieu du décès : London Health Sciences Center, Victoria Campus, 800 Commissioners Road East, London (Ontario)
Cause du décès : Mort soudaine d'un homme avec délire associé au sevrage de l'alcool, compliqué par une hypertrophie ventriculaire gauche.
Circonstances du décès : Naturelles

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 11 novembre 2016
Nom du : Dre Elizabeth Urbantke
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Jamie High


Recommandations du jury

À l'attention de l'Hôpital général de St. Thomas-Elgin, du Service de police de St. Thomas et du Centre de détention d'Elgin-Middlesex :

  1. L'Hôpital général de St. Thomas-Elgin, le Service de police de St. Thomas et le Centre de détention d'Elgin-Middlesex doivent collaborer à l'élaboration d'un plan de transfert sécuritaire des patients, le cas échéant, et déterminer les renseignements qu'il convient de partager, y compris des renseignements sur les médicaments.
    Des représentants de l'Hôpital général de St. Thomas-Elgin, du Service de police de St. Thomas et du Centre de détention d'Elgin-Middlesex doivent se réunir pour discuter de la mise en œuvre de cette recommandation.
    À cette réunion, ils devraient également aborder la question de la possibilité de mettre en place un protocole permanent (à savoir, par la voie électronique ou par écrit) de communication efficace et rapide des renseignements importants entre les institutions concernées.
    Il est conseillé d'inviter d'autres autorités de police et établissements de soins de santé locaux à participer à cette réunion.

À l'attention du Centre de détention d'Elgin-Middlesex :

  1. Le Centre de détention d'Elgin-Middlesex devrait mettre en place une formation continue et efficace pour les agents des services correctionnels et le personnel non médical en ce qui concerne la supervision des détenus ayant des problèmes médicaux et des troubles mentaux, y compris un sevrage de l'alcool ou de drogues ou des situations urgentes ou nouvelles qui nécessitent des soins médicaux.
  2. Des informations et un soutien devraient être fournis aux agents des services correctionnels et au personnel non médical du Centre de détention d'Elgin-Middlesex, en ce qui concerne la communication de renseignements et un système permanent de documentation de toute communication avec le personnel infirmier concernant des problèmes médicaux chez des détenus, y compris des troubles mentaux.
  3. Le Centre de détention d'Elgin-Middlesex devrait veiller à la dispense d'une formation continue et efficace au personnel infirmier en ce qui concerne la gestion de la santé et du bien-être des détenus. Des informations et un soutien devraient être fournis au personnel infirmier du Centre de détention d'Elgin-Middlesex, en ce qui concerne la communication de renseignements et un système permanent de documentation de toute communication avec des agents des services correctionnels concernant des problèmes médicaux chez des détenus, y compris des troubles mentaux
  4. Le Centre de détention d'Elgin-Middlesex devrait examiner et élaborer des pratiques exemplaires à l'attention de tout le personnel, en ce qui concerne l'enregistrement et l'analyse des renseignements concernant des détenus qui reçoivent des soins et traitements médicaux.
  5. Le Centre de détention d'Elgin-Middlesex devrait examiner et élaborer des pratiques exemplaires à l'attention de tout le personnel, en ce qui concerne la continuité des soins aux détenus.
  6. Le Centre de détention d'Elgin-Middlesex devrait examiner et élaborer des pratiques exemplaires à l'attention de tout le personnel, en ce qui concerne le type de renseignements qui doivent être communiqués à l'unité des soins de santé au sujet d'un détenu.
  7. Le Centre de détention d'Elgin-Middlesex devrait examiner et élaborer des pratiques exemplaires en matière de continuité des soins et d'échange d'information entre le personnel médical et le personnel non médical en ce qui concerne les détenus qui ont besoin de soins et traitements continus.
  8. Le Centre de détention d'Elgin-Middlesex devrait élaborer une formation continue et efficace à l'attention de tout le personnel en ce qui concerne la reconnaissance des signes de stress professionnel, la gestion du stress professionnel et les soutiens à la disposition des employés, en mettant l'accent sur les secteurs qui causent un niveau élevé de stress.
  9. Le Centre de détention d'Elgin-Middlesex doit installer des écrans de sécurité pour chaque cellule d'isolement individuel, qui seront surveillés 24 heures sur 24.

À l'attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels doit examiner la dotation en personnel des services de soins de santé du Centre de détention d'Elgin-Middlesex afin d'assurer que l'effectif des soins infirmiers et des soins de santé mentale sont suffisants pour répondre aux besoins de la population carcérale du Centre de détention.
  2. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels doit examiner la dotation en personnel des agents du Centre de détention d'Elgin-Middlesex afin d'assurer que les effectifs sont suffisants pour répondre aux besoins de la population carcérale du Centre de détention.
  3. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels doit embaucher un infirmier praticien ou une infirmière praticienne exerçant dans le domaine de la santé mentale et/ou de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Son rôle sera de fournir des soins de santé aux détenus du Centre de détention d'Elgin-Middlesex pour seconder le médecin le plus responsable et le psychiatre, ainsi que de dispenser une formation continue et efficace à tout le personnel en matière de soins de santé aux détenus.