Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Henke 2018

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Henke
Prénoms : Ryan
à l'âge : 29 ans

tenue à : Napanee
du : 11 avril 2018
au : 12 avril 2018
Par : Dr Gautam Walia, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Ryan Henke
Date et heurse du décès : 19 février 2016 à 14 h 30
Lieu du décès : Établissement de Collins Bay – Kingston (Ontario)

Circonstances du décès : Accident
Cause du décès : Toxicité aigüe combinée au Fentanyl et à la doxépine

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 12 avril 2018
Nom du : Dr Gautam Walia
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Ryan Henke


Recommandations du jury

  1. En ce qui a trait à l’Établissement de Collins Bay, Service correctionnel Canada devrait instaurer un autre dénombrement dans la matinée ou remplacer le dénombrement de 15 h 45 par un dénombrement dans la matinée.  
  2. Service correctionnel Canada devrait envisager de placer des trousses de Naloxone dans les aires communes où les détenus pourraient y accéder directement.
  3. Service correctionnel Canada devrait mettre en place des programmes privés et confidentiels sur la consommation de drogues et la toxicomanie, y compris des services de counseling auxquels tous les détenus auraient accès.
  4. Service correctionnel Canada devrait collaborer avec les bureaux de santé locaux pour les inviter à offrir aux détenus qui y consentent une éducation directe et continue sur la prévention et la réduction des méfaits de la toxicomanie.
  5. Service correctionnel du Canada devrait communiquer à tous les membres du personnel qui s’occupent directement des détenus des renseignements clairs et précis sur les stratégies à la disposition des détenus en matière de réduction des méfaits liés à la consommation de drogues et à la toxicomanie  
  6. Dans le secteur à sécurité moyenne de l’Établissement de Collins Bay, Service correctionnel Canada devrait s’assurer que le personnel procède bien aux vérifications de présence après les exercices quotidiens.