BCC Enquête - Harrison, Towie, Twiddy et Dunsmuir

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

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Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Lois sur les coroners – Province de l’Ontario


Nom(s) du défunt : Holly Harrison, Mari-Lee Towie, Benjamin Twiddy, Kevin, Jennifer, Robert et Cameron Dunsmuir
tenue à : Toronto (Ontario)
du : 29 mars
au : 29 avril 2016
par : Dr David Evans, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Harrison
Prénoms : Holly
À l’âge : 18 ans
Date et heure du décès : 29 avril 2012, à 02 h 08
Lieu du décès : Lakeridge Health Centre, 1 Hospital Court, Oshawa, Ontario
Cause du décès : Inhalation de fumée
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Towie
Prénoms : Marie-Lee
À l’âge : 17
Date et heure du décès : 29 avril 2012, à 01 h 07
Lieu du décès : 917, rue Dundas Ouest, Whitby, Ontario
Cause du décès : Inhalation de fumée
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Twiddy
Prénoms : Benjamin
À l’âge : 19
Date et heure du décès : 29 avril 2012, à 01 h 31
Lieu du décès :Rouge Valley Hospital, 580, avenue Harwood Sud, Ajax, Ontario
Cause du décès : Inhalation de fumée
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Dunsmuir
Prénoms : Kevin
À l’âge : 55
Date et heure du décès : 29 mar 2013, à 12 h 30
Lieu du décès : 72, avenue Howard, Sharon (Gwilimbury Est), Ontario
Cause du décès : Inhalation de fumée
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Dunsmuir
Prénoms : Jennifer
À l’âge : 51
Date et heure du décès : 29 mar 2013, à 12 h 30
Lieu du décès : 72, avenue Howard, Sharon (Gwilimbury Est), Ontario
Cause du décès : Inhalation de fumée
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Dunsmuir
Prénoms : Robert
À l’âge : 19
Date et heure du décès : 29 mar 2013, à 12 h 30
Lieu du décès : 72, avenue Howard, Sharon (Gwilimbury Est), Ontario
Cause du décès : Inhalation de fumée
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Dunsmuir
Prénoms : Cameron
À l’âge : 16
Date et heure du décès : 29 mar 2013, à 12 h 30
Lieu du décès : 72, avenue Howard, Sharon (Gwilimbury Est), Ontario
Cause du décès : Inhalation de fumée
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 28 juin, 2016
Nom du coroner : Docteur David Evans
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Holly Harrison, Mari-Lee Towie, Benjamin Twiddy, Kevin, Jennifer, Robert et Cameron Dunsmuir


Recommandations du jury

À l'attention du Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations d'urgence :

  1. Consulter les intervenants afin de définir la signification des termes « éducation du public », à l'alinéa 2(1)a) de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l’incendie, dans une Directive.
  2. Élaborer un programme d'éducation du public sur la sécurité-incendie dans les appartements accessoires.
  3. Sensibiliser le public à sa responsabilité de maintenir en bon état de fonctionnement des détecteurs de fumée et de ne pas les modifier ou vandaliser. 
  4. Coopérer avec le Bureau d'assurance du Canada et d'autres intervenants au durcissement des exigences relatives aux avertisseurs de fumée dans les polices d'assurance pour les avertisseurs et détecteurs de fumée résidentiels et les détecteurs de monoxyde de carbone, et à l'élaboration de messages d'intérêt public visant à promouvoir l'importance d'avertisseurs et détecteurs de fumée et de détecteurs de monoxyde de carbone en bon état de fonctionnement.
  5. Mettre à la disposition des municipalités des ressources de formation, dont un programme d'apprentissage électronique, des trousses de formation du formateur, des possibilités de formation locales et du matériel de formation, dans le souci d'uniformiser la formation et les normes à l'échelle de la province.

À l'attention du Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations d'urgence et des services d'incendie municipaux :

  1. Envisager d'incorporer les leçons tirées des incidents de Gwillimbury Est et de Whitby à du matériel de cours futur (en expurgeant les renseignements personnels et les données identificatoires, et sans utiliser les enregistrements sonores des appels au 911), notamment dans les symposiums et le matériel de formation du collège des pompiers, en proposant des méthodes d'évacuation ou d'auto-préservation.
  2. Exiger que les inspecteurs d'incendie avisent les locataires de la non-conformité de leur locateur par lettre. 
  3. Exiger que les inspecteurs (incendie ou bâtiment) aient en mains une preuve visuelle de la conformité, p. ex., confirmation de l'installation de cloison sèche pour isoler du feu.  (Une confirmation verbale par le propriétaire des lieux n'est pas suffisante.) 
  4. Élaborer un système d'alerte provincial, qui exigerait de réinspecter les logements qui ont fait l'objet de déclarations de non-conformité ou de condamnations en vertu du Code de prévention des incendies par le passé.
  5. Promouvoir la sécurité-incendie et la prévention des incendies dans les quartiers et la collectivité.

À l'attention du Bureau du commissaire des incendies et la gestion des situations d'urgence et des municipalités :

  1. Étendre les activités d'éducation du public concernant l'importance de quitter immédiatement l'immeuble dès que de la fumée ou un incendie est découvert.
  2. Dans le cadre des activités d'éducation du public, promouvoir les différents types d'extincteurs d'incendie et leur utilisation, notamment par des démonstrations et des exercices pratiques.

À l'attention des municipalités :

  1. Consulter les intervenants afin d'examiner la possibilité de faire installer des numéros d'habitation clairement visibles.
  2. Élaborer un programme informatique intégré à l'échelle provinciale afin de faciliter la répartition des appels au 911.

À l'attention de l'Ontario Association of Fire Chiefs :

  1. Les services d'incendie devraient envisager de réaffecter leurs ressources existantes et d'utiliser les ressources affectées à la suppression des incendies à l'éducation du public et aux inspections de sécurité-incendie dans leurs municipalités. Ils pourraient notamment mettre en place un programme de sensibilisation à domicile, avec du matériel d'information connexe, par exemple sur les détecteurs de fumée, les détecteurs de monoxyde de carbone, les plans d'évacuation, les occupants vulnérables (capacités physiques et cognitives), la sécurité des appareils électro-ménagers (p.ex., séchoirs), qui sera présenté par des pompiers selon ce que prévoit la municipalité. Ces programmes pourraient inclure une inspection du domicile aux conditions prévues par la municipalité.  

À l'attention de l'Ontario Association of Fire Chiefs et de l'Ontario Association of Chiefs of Police :

  1. Encourager la collaboration entre les services d'incendie et les services de police dans le domaine de la formation, dans l'objectif d'assurer une intervention sécuritaire et efficace en cas d'incendies structurels ainsi que la préservation et la collecte d'indices qui serviront à l'enquête sur l'incendie.

À l'attention du ministère de l'Éducation :

  1. Consulter le Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations d'urgence en vue d'élaborer un programme sur la sécurité-incendie qui sera enseigné aux élèves du secondaire ainsi qu'aux jeunes adultes qui quittent le domicile familial pour la première fois et leurs parents. Ce programme ciblera la sécurité-incendie et la prévention des incendies, y compris la cuisson sécuritaire, les avertisseurs de fumée, les voies de sortie et l'élaboration d'un plan d'évacuation en cas d'incendie.
  2. Mettre à la disposition des conseils scolaires les vidéos du BCIGSU sur les chambres en feu et l'évacuation pour expliquer le danger et la rapidité des sous-produits du feu (comme la fumée).
  3. Étudier des possibilités de collaboration avec des agents de prévention et de détection des incendies, dans le cadre du programme d'heures de bénévolat obligatoires au secondaire. Par exemple : les élèves pourraient travailler ensemble pour trouver des moyens de promouvoir la sécurité-incendie auprès de leurs pairs, comme « Cop Lights Bling », une vidéo produite par la GRC pour encourager le public à libérer la voie lorsque les véhicules de police ont activé leurs gyrophares.

À l'attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. Prendre un règlement, en vertu de la clause 78 (1) k) de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l’incendie, qui exige l'obtention de certificats et la participation à une formation, selon des normes de l'industrie reconnues, pour tout le personnel (tel que défini dans la Loi sur la prévention et la protection contre l'incendie) dont les fonctions principales sont :  1) les inspections d'incendie,  2) l'éducation du public et/ou 3) les communications (réponse aux appels / répartition).
  2. Collaborer avec la Technical Standards and Safety Association (TSSA) pour encourager l'installation de détecteurs de monoxyde de carbone par des techniciens en HVAC qui installent les appareils ménagers au gaz.
  3. Modifier l'article 9.8 du Code de prévention des incendies afin de mentionner les finitions intérieures des voies de sortie dans des appartements accessoires qui n'ont qu'une voie de sortie et, en particulier, exiger que ces finitions présentent un indice de propagation de la flamme maximal de 150. 
    Par exemple :
    9.8.3.2 (2). Si une habitation est dotée d'une seule voie de sortie conforme à la clause (1), l'indice de propagation de la flamme des finitions intérieures des parois et du plafond adjacentes aux escaliers de l'habitation conduisant à cette voie de sortie ne doit pas dépasser 150.
    9.8.3.3. (3). Si une habitation est dotée d'une seule voie de sortie conforme aux clauses (1) ou (2), l'indice de propagation de la flamme des finitions intérieures des parois et du plafond adjacentes aux escaliers de l'habitation conduisant à cette voie de sortie ne doit pas dépasser 150.
  4. Créer une loi ou un code en vertu de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l’incendie qui exige des municipalités qu'elles informent clairement les résidents locaux de l'existence des services de protection contre l'incendie qu'elles fournissent. Les renseignements pourraient être communiqués sur le site Web du service de police ou de la municipalité et sur des documents d'information écrits imprimés par la municipalité. Les renseignements doivent indiquer si les services de protection contre l'incendie sont fournis par des pompiers à temps plein, par des pompiers bénévoles, ou par les deux catégories de pompiers, et préciser leurs heures de travail.

À l'attention de l'Ontario Safety League :

  1. Communiquer avec des organismes et des conseils de sécurité-incendie, comme le Conseil public du commissaire des incendies sur la sécurité-incendie du Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations d'urgence, pour renforcer l'efficacité des campagnes de sécurité-incendie, des programmes et des curriculums éducatifs. Voir la recommandation no 11.

À l'attention de l'Ontario Safety League et du Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations d'urgence :

  1. Examiner l'idée de faire de la publicité dans les services de transport en commun à des fins de sensibilisation à la sécurité-incendie, p. ex., « Chaque seconde compte! » ou « Sortez et restez-y ».

À l'attention des médias :

  1. Demander aux médias de participer aux campagnes de sensibilisation à la sécurité-incendie, y compris à l'importance de la détection précoce grâce à des détecteurs de fumée et à l'évacuation rapide. Le public doit savoir que les services d'incendie ne sont pas toujours capables de sauver les gens et qu'il est donc important de demeurer vigilants en ce qui concerne la prévention et la détection des incendies pour sa propre sécurité.

À l'attention du ministère des Affaires municipales et du Logement, du Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations d'urgence, et de l'Ontario Association of Fire Chiefs :

  1. Consulter les intervenants, favoriser l'installation d'extincteurs d'incendie pour assurer la sécurité des habitants dans tous les nouveaux immeubles résidentiels en tenant compte des modifications applicables en vertu du Code du bâtiment de l'Ontario.
  2. Consulter des intervenants, promouvoir deux formes de sortie dans les appartements accessoires en tenant compte des modifications applicables en vertu du Code du bâtiment de l'Ontario. 
  3. Consulter le Real Estate Board et d'autres intervenants en vue d'examiner la possibilité d'indiquer les adresses des casernes de pompiers et les niveaux de services qu'elles fournissent aux futurs propriétaires fonciers, comme les adresses d'écoles. 
  4. Effectuer une inspection de la sécurité-incendie lorsqu'un permis de construire est délivré pour des rénovations ou des remises à neuf, ainsi qu'une inspection du bâtiment.
  5. Prendre un règlement en vertu de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l’incendie, qui exigerait des municipalités qu'elles fournissent des renseignements sur les avis de cotisation fiscale, dont le niveau de protection contre l'incendie fourni aux propriétaires fonciers. Ces renseignements devraient préciser si la protection contre l'incendie est assurée par des pompiers à temps plein, des pompiers bénévoles ou par les deux catégories de pompiers et leurs heures de travail. 
  6. Envisager de communiquer aux propriétaires fonciers tout changement au code de prévention des incendies concernant des logements d'habitation sur le formulaire d'avis de cotisation fiscal.

À l'attention du Bureau du coroner en chef :

  1. Demander que tous les organismes et institutions qui reçoivent les présentes recommandations fournissent des rapports rendant compte de leurs réponses aux recommandations dans un délai d'une année. Pour informer le public du contenu de ces rapports, le Bureau du coroner en chef devra convoquer un point de presse, une année après la date d'envoi des recommandations à leurs destinataires. Des copies des rapports seront remises aux jurés qui seront invités à assister au point de presse. Toutes les recommandations seront examinées une fois par année pendant les deux années qui suivent et des rapports publics seront déposés pour faire état de l'exécution des recommandations finales du jury.