Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Hanjra 2019

Office of the Chief CoronerVerdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Hanjra
Prénoms : Saifullah
à l'âge : 40 ans

tenue à : Brampton
du : 14 mai 2019
au : 16 mai 2019
Par : Dr Robert Boyko, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Saifullah Hanjra
Date et heurse du décès : 25 décembre 2015, 11 h 20 
Lieu du décès : Trillium Health Partners, Mississauga Hospital - 100 Queensway Ouest; Mississauga 

Circonstances du décès : Traumatisme cérébral attribuable à une chute d’une échelle
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 16 mai 2019

Nom du : Dr Robert Boyko


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Saifullah​ Hanjra


Recommandations du jury

Au ministère du Travail :

  1. Qu’il soit recommandé que l’on élargisse la formation sur le travail en hauteur prescrite par la province afin d’inclure une formation sur les travaux en élévation de moins de trois (3) mètres, y compris, mais non exclusivement, une formation obligatoire sur l’utilisation sécuritaire d’échelles (notamment les principes du contact en trois points et d’autres facteurs reliés à l’équilibre). Autrement ou simultanément, qu’il soit recommandé que l’on conçoive ou mette en œuvre une formation distincte propre aux échelles.
  2. Qu’il soit recommandé que, dans le cadre de la formation mentionnée ci-dessus, l’on modifie le Règlement (213/91) de telle sorte qu’il soit interdit aux employés de grimper sur une échelle et d’en descendre avec des matériaux, des outils, etc. dans une main ou les deux mains.
  3. Qu’il soit recommandé que l’on modifie le Règlement (213/91) de telle sorte que, lorsqu’un employé grimpe ou travaille sur une échelle ou en descend, la présence d’un (1) autre employé ayant une vue directe sur le travail du premier employé soit prévue, à une distance raisonnable, afin de pouvoir lui prêter assistance au besoin.
  4. Qu’il soit recommandé que l’on modifie le Règlement (213/91) de telle sorte qu’une évaluation du risque soit effectuée pour chaque tâche applicable, et ce, avant le début des travaux sur ladite tâche. L’évaluation du risque doit être effectuée conjointement par l’employé qui exécute ladite tâche et son superviseur – et elle doit être signée par les deux parties.
  5. Qu’il soit recommandé que l’on établisse une norme relative à la fréquence et à l’intensité des inspections proactives des lieux/du lieu de travail afin de promouvoir davantage la santé et la sécurité et de faire davantage d’éducation à ce sujet.

À l’Infrastructure Health and Safety Association (IHSA) :

  1. Qu’il soit recommandé que l’IHSA conçoive un modèle d’évaluation du risque qui englobe un éventail aussi complet que possible des tâches sur le lieu de travail potentiellement susceptibles d’exposer un employé à un risque accru, tout en étant assez efficace pour ne pas imposer un fardeau irraisonnable aux employés et aux superviseurs.
  2. Qu’il soit recommandé que l’IHSA augmente le contenu hors ligne et en ligne mis à la disposition des employés et des superviseurs relativement aux opérations sécuritaires sur le lieu de travail, y compris l’utilisation d’échelles.

À Nekison Engineering and Bondfield Construction :

  1. Qu’il soit recommandé que l’orientation de chaque employé comprenne un examen des lignes directrices de l’entreprise concernant les échelles, de même que de toute législation actuelle et future relativement aux échelles.
  2. Qu’il soit recommandé que l’on fournisse à tous les employés et superviseurs, au moment de leur orientation sur un lieu de travail, une trousse sur la santé et sécurité de la part de l’employeur, ainsi que de tout autre entrepreneur applicable (p. ex. un entrepreneur direct), contenant tous les documents applicables pour le lieu de travail en question.