Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Geddes 2018

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom(s) du défunt : GEDDES, Cleve Gordon


tenue à : Ottawa (Ontario)
du : 26-29 novembre 2018
au : 10-14, 17 décembre 2018
par : Dr Michael B. Wilson, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Geddes
Prénoms : Cleve Gordon
À l’âge : 30
Date et heure du décès : Le 10 février 2017 à 15 h 13
Lieu du décès : Hôpital d’Ottawa, 501, chemin Smyth, Ottawa (Ontario)
Cause du décès : Encéphalopathie hypoxo-ischémique
Circonstances du décès : Indéterminées

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 17 décembre, 2018
Nom du coroner : Docteur Michael B. Wilson
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Cleve Gordon Geddes


Recommandations du jury

À la Police provinciale de l’Ontario (PPO) et au ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (MSCSC)

  1. La PPO et le MSCSC devraient s’assurer que tous les agents de première ligne sont formés et conscients que l’incarcération est souvent dommageable pour les personnes atteintes de troubles mentaux, que la détention peut aggraver leur état et qu’il y a une augmentation du risque de suicide chez les détenus. Les considérations suivantes doivent être prises en compte au moment de prendre des mesures à l’égard des personnes atteintes de troubles mentaux : la déjudiciarisation avant le dépôt d’accusations et la collaboration avec les services communautaires de santé mentale de la localité, tels que les équipes communautaires de traitement actif et les équipes mobiles d’intervention d’urgence.
  2. La PPO et le MSCSC devraient s’assurer que chaque membre en uniforme de la PPO reçoit une formation régulière à l’égard du guide « Not Just Another Call…..Police Response To Persons with Mental Illnesses in Ontario », y compris les techniques de désescalade et les options en vertu de la Loi sur la santé mentale.
  3. La PPO et le MSCSC devraient faire tout en leur pouvoir pour faciliter la formation des membres en uniforme dans le cadre de leur travail avec les équipes mobiles d’intervention d’urgence en santé mentale afin de les aider à interagir avec les personnes atteintes de troubles mentaux, dans la mesure du possible.
  4. La PPO et le MSCSC devraient faire tout en leur pouvoir pour élaborer un protocole de déjudiciarisation avant le dépôt d’accusations à l’égard duquel tous les membres en uniforme reçoivent une formation.
  5. Lorsqu’ils traitent avec une personne qui souffrirait de troubles mentaux importants ou aigus, la PPO et le MSCSC devraient faire tout en leur pouvoir, là où la loi le prescrit, pour s’assurer que la famille/personne-ressource est informée du fait que la personne est détenue ou amenée à l’hôpital.
  6. La PPO et le MSCSC devraient s’assurer que tous les membres en uniforme de la PPO sont formés pour reconnaître que, pour répondre aux préoccupations afférentes à la sécurité publique dans des circonstances appropriées, les dispositions de la Loi sur la santé mentale prévoient des solutions de rechange à l’arrestation des personnes ayant des troubles mentaux en vertu du Code criminel.
  7. La PPO envisage de revoir ses ordres de police (politiques) pour s’assurer que le formulaire du Bref outil de dépistage en santé mentale (BDSM) interRAI est fourni aux établissements correctionnels et/ou aux hôpitaux, le cas échéant.
  8. Tous les membres en uniforme actifs au sein du Bureau du détachement de la PPO de Killaloe devraient faire tout en leur pouvoir pour participer à formation régulière offerte par le personnel des services communautaires de santé de Renfrew pour mieux connaître le traitement communautaire dynamique (TCD), les équipes mobiles d’intervention d’urgence, les autres ressources disponibles et la façon dont ils peuvent appuyer les agents de police lorsque ceux-ci répondent à des appels impliquant des personnes ayant des troubles mentaux.
  9. La PPO et le MSCSC devraient déterminer si chaque détachement de la PPO devrait avoir un agent de liaison communautaire en santé mentale dont la tâche est de renforcer les partenariats de collaboration entre la police et la collectivité avec des modèles d’intervention en santé mentale, tels que le traitement communautaire dynamique et les équipes mobiles d’intervention d’urgence, ainsi que d’offrir des conseils et une formation aux membres en uniforme susceptibles d’interagir avec des personnes atteintes de troubles mentaux.
  10. Le MSCSC devrait revoir l’article 3(e) du Police Standards Manual de la province pour déterminer si le choix des mots doit être modifié pour fournir une orientation et des directives plus précises relativement aux « circonstances impérieuses », s’assurer qu’il est conforme à Loi sur la santé mentale et qu’il tient compte des circonstances de l’infraction et de l’individu, et donner de meilleures consignes aux agents pour ce qui est des circonstances où il est approprié d’envisager une hospitalisation ou d’autres options.

Au Centre de détention d’Ottawa-Carleton (CDOC) et au ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels

  1. Le MSCSC et le CDOC devraient mettre sur pied une unité de santé mentale au CDOC, et ce, le plus rapidement possible. Cette nouvelle unité devrait comprendre du personnel spécialisé qui s’intéresse aux détenus ayant des troubles mentaux et qui est formé pour s’en occuper.
  2. Conformément à la politique en matière de prévention du suicide du Ministère, le MSCSC et le CDOC devraient faire tout en leur pouvoir pour éviter de mettre en isolement cellulaire les détenus placés sous surveillance en cas de suicide. Sous réserve des raisons documentées pour lesquelles il existe un problème de sécurité, de tels détenus devraient avoir des possibilités d’interaction sociale, recevoir des soins de santé appropriés et avoir accès à des programmes.
  3. Un membre désigné de l’équipe de soins infirmiers du CDOC devrait aviser les Services de santé Royal Ottawa (SSRO) lorsqu’un détenu inscrit sur la liste d’attente du Registre des lits d’hôpitaux psychiatriques médico-légaux est reconnu comme étant suicidaire ou que sa santé mentale se détériore de façon importante, et documenter que l’avis a été envoyé aux SSRO.
  4. Le CDOC devrait désigner une infirmière en santé mentale pour surveiller l’état de tous les détenus qui attendent une évaluation auprès des SSRO, communiquer avec les SSRO au besoin pour obtenir des mises à jour sur la liste des lits et présenter tout renseignement pertinent à l’équipe interdisciplinaire aux fins de conseils et de mesures complémentaires.
  5. Le CDOC devrait s’assurer que des locaux sont disponibles près de l’unité où le détenu est placé pour éviter de devoir effectuer des évaluations à travers une trappe dans la porte d’une cellule.
  6. Le MSCSC et le CDOC devraient faire tout en leur pouvoir pour demander aux détenus, dès leur admission dans l’établissement, s’ils ont une personne de soutien/à contacter en cas d’urgence. Avec le consentement du détenu, l’établissement devrait faire tout en son pouvoir pour communiquer avec la personne de soutien pour l’aviser de l’état et de l’emplacement du détenu, particulièrement lorsque le détenu est reconnu comme ayant une importante maladie mentale.
  7. Lorsqu’un détenu a fait une tentative de suicide et qu’il est transporté à l’hôpital, le CDOC devrait aviser la personne de soutien/à contacter en cas d’urgence le plus rapidement possible.
  8. Le MSCSC devrait s’assurer que le système téléphonique dans les établissements correctionnels est modifié pour que ce soit plus facile pour les détenus de faire des appels sortants. Plus particulièrement, les téléphones mis à la disposition des détenus devraient permettre de faire des appels à un téléphone cellulaire et ne devraient pas permettre de faire uniquement des appels à frais virés.
  9. Le CDOC devrait faire tout en son pouvoir pour assurer le respect des recommandations de placement présentées par l’équipe soignante pour les détenus ayant des troubles mentaux. Lorsqu’il est impossible de respecter les recommandations de placement, la justification doit être consignée, et l’équipe soignante doit être consultée immédiatement ou le plus tôt possible pour déterminer des solutions de rechange sécuritaires. 
  10. Le MSCSC devrait réviser la politique de prévention du suicide pour s’assurer que les agents correctionnels sont informés au début de chaque quart de travail de tout détenu dans leur secteur qui n’est plus placé sous surveillance accrue ou étroite en cas de suicide. Pour le CDOC, cela peut se faire durant le « rassemblement » au début de chaque quart de travail ou par d’autres moyens raisonnables.
  11. Le CDOC devrait décider si les agents correctionnels effectuant des vérifications des cellules devraient porter sur eux un couteau d’intervention d’urgence pour couper la corde des détenus qui se sont pendus.
  12. Le CDOC peut décider que, pour s’assurer que le couteau 911 est maintenu en parfait état, celui-ci doit comprendre un emballage à usage unique facile à retirer, tel qu’un sceau de sécurité.
  13. Le CDOC devrait s’assurer que chaque agent correctionnel travaillant dans une zone où se trouvent des détenus est tenu d’avoir sur lui une radio pour réduire le temps de réponse aux urgences.
  14. Le CDOC devrait envisager d’installer des boutons d’urgence dans les aires communes pour réduire le temps de réponse.
  15. Le CDOC devrait envisager un mécanisme pour s’assurer de pouvoir restreindre la vue du corridor entre les dortoirs en utilisant une vitre sans tain ou toute autre méthode appropriée.
  16. Le MSCSC et le CDOC devraient rendre obligatoire, planifier et suivre la formation régulière des agents correctionnels sur les mesures à prendre à la suite d’un suicide. Les faits de la présente enquête et d’autres suicides en prison devraient être envisagés en tant que scénarios dans la formation, notamment s’exercer à couper les ligatures.
  17. Le CDOC devrait vérifier régulièrement si la température dans l’unité de stabilisation se situe à l’intérieur de normes acceptables; il faut tenir compte de la période de l’année, du niveau d’activité des détenus, de la façon dont les détenus sont vêtus et de la literie. Des couvertures supplémentaires devraient être offertes. Il faudrait envisager d’installer des thermomètres de suivi des données dans des endroits appropriés et prendre les mesures appropriées au besoin.
  18. Le MSCSC et le CDOC devraient collaborer pour établir une politique autorisant le personnel clinique du CDOC, le cas échéant, à chercher à obtenir le consentement d’un détenu suicidaire ou ayant des troubles mentaux pour joindre, de manière proactive, les membres de la famille ou les personnes de soutien afin qu’ils puissent lui offrir un soutien.
  19. Le CDOC devrait s’assurer que les ordres permanents actuels sont respectés ou les modifier au besoin afin que l’unité d’admission et de mise en liberté aide toutes les personnes à remplir la liste initiale des visiteurs au moment de leur admission.
  20. Le CDOC devrait modifier ses ordres permanents pour assurer la livraison d’un message téléphonique qui est laissé pour un détenu.
  21. Le MSCSC et le CDOC devraient examiner la politique interdisant les livres (à l’exception de la Bible et du Coran) pour les détenus placés sous surveillance accrue ou étroite en cas de suicide. Les détenus devraient avoir le droit d’avoir d’autres documents à lire qui ne présentent aucun risque pour la sécurité.
  22. L’unité d’admission et de mise en liberté du CDOC devrait, dans le cadre d’une procédure standard, envoyer au personnel clinique/médical de la prison une copie de l’ordonnance de la cour aux fins d’évaluation par les SSRO.

Au ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels

  1. Le MSCSC devrait examiner les salaires et les avantages sociaux pour attirer et recruter plus de psychologues pour le CDOC et augmenter le personnel, y compris la possibilité d’engager des sources externes pour s’assurer qu’un professionnel de la santé mentale est de service les soirs et les fins de semaine.
  2. Le MSCSC devrait décider si tous les membres du personnel clinique des établissements correctionnels devraient avoir accès aux antécédents médicaux et psychiatriques d’un détenu. Les dossiers de l’établissement correctionnel, tels que les avis de tentative de suicide et les plans de soins et de rétablissement, devraient être en format électronique et facilement accessibles au personnel clinique.
  3. Le MSCSC devrait examiner les pratiques de formation en prévention du suicide et en sauvetage de personnes suicidaires au CDOC et prendre les mesures appropriées pour s’assurer que tous les agents correctionnels sont formés de façon adéquate.
  4. Le MSCSC devrait intégrer la publication de l’Organisation mondiale de la Santé « Preventing Suicide in Prison » dans le cadre de sa formation en prévention du suicide.

Au ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et au Collège de police de l’Ontario

  1. Il faudrait examiner le guide « Not Just Another Call…..Police Response To Persons with Mental Illnesses in Ontario » et envisager de le mettre à jour.

Aux Services de santé Royal Ottawa (SSRO) et au ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD)

  1. Le SSRO peut tenir compte de la suicidabilité potentielle d’un détenu en attente d’une évaluation ordonnée par la cour, ainsi que de tous les autres facteurs pris en compte pour déterminer la priorisation des personnes inscrites sur la liste d’attente des lits.
  2. La liste d’attente des lits dans une unité médico-légale devrait inclure des fonctions pour montrer le nombre de personnes inscrites sur la liste d’attente de chaque établissement afin d’aider la cour à faire un aiguillage.

Aux Services de santé Royal Ottawa, au ministère de la Santé et des Soins de longue durée, au Centre de détention d’Ottawa-Carleton, au ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels

  1. La présente enquête s’est avérée utile pour permettre à toutes les parties de comprendre l’interdépendance et les conséquences des décisions, des processus et des politiques sur le système en aval et en amont. Lorsque ce qui semble être un suicide se produit en établissement, le MSCSC/la PPO, le MSSLD, les SSRO et le CDOC devraient envisager de procéder à un examen complet du processus axé sur les détenus souffrant de troubles mentaux, mené de façon indépendante, avec des représentants des intervenants et de la technologie/des données. Un tel examen structuré a été pensé pour être terminé en une période condensée de quelques semaines.
  2. En collaboration, le MSCSC, le MSSLD, les SSRO et le CDOC devraient continuer de prendre part à une discussion sur la mise en œuvre d’un modèle de SIPP (Service d’intervention psycholégale précoce) adapté entre les SSRO et le CDOC.
  3. Le MSCSC devrait continuer de travailler au transfert des protocoles de soins de la police/l’hôpital afin de s’assurer que les agents sont en mesure de reprendre leurs fonctions normales en temps opportun.

Au ministère de la Santé et des Soins de longue durée et à l’hôpital régional de Pembroke

  1. Les travailleurs judiciaires en santé mentale devraient recevoir une formation sur les différentes options disponibles à la cour pour s’occuper des personnes ayant des troubles mentaux, y compris la possibilité de déjudiciarisation après la mise en accusation et l’admission dans un hôpital en vertu des articles 21 et 22 de la Loi sur la santé mentale.

Au juge en chef de la Cour de justice de l’Ontario

  1. Le juge en chef de la Cour de justice de l’Ontario devrait s’assurer que tous les juges de la cour ont une formation et des connaissances en ce qui suit à l’égard des accusés atteints de troubles mentaux qui comparaissent devant eux :
    1. les conditions de détention pour les accusés atteints de troubles mentaux qui existent dans les centres de détention qui relèvent de leur compétence;
    2. les répercussions négatives potentielles de la détention des accusés atteints de troubles mentaux, y compris le risque accru de suicide;
    3. les exigences prévues par la loi pour rendre une ordonnance, conformément au Code criminel, pour l’évaluation de la responsabilité criminelle, particulièrement la présomption contre la détention;
    4. le besoin de s’assurer qu’une détermination pertinente est effectuée, à l’aide du registre des lits d’hôpitaux psychiatriques médico-légaux ou autrement, au sujet de la disponibilité des lits dans les hôpitaux de l’annexe 1 avant qu’une ordonnance d’évaluation sous garde pour une responsabilité criminelle soit rendue;
    5. le besoin de s’assurer qu’un accusé qui fait l’objet d’une ordonnance d’évaluation sous garde, dans les situations où un lit n’est pas disponible immédiatement, est informé qu’il pourrait passer quelque temps dans un centre de détention avant qu’un lit ne soit disponible dans un hôpital de l’annexe 1;
    6. la disponibilité d’unités d’évaluation brève et leur utilisation appropriée lorsqu’elles existent dans les hôpitaux de l’annexe 1;
    7. les circonstances dans lesquelles une ordonnance en vertu des articles 21 et 22 de la Loi sur la santé mentale peut convenir pour s’occuper d’un accusé atteint de troubles mentaux;
    8. l’utilisation de programmes de déjudiciarisation après la mise en accusation pour intervenir auprès des accusés atteints de troubles mentaux, s’il y a lieu;
    9. dans chaque cas où une évaluation sous garde en vertu du Code criminel est envisagée, les juges et les procureurs adjoints de la Couronne devraient savoir si un lit est disponible dans une unité psycholégale. Lorsque la personne est inscrite sur une liste d’attente, il faudrait envisager de retourner la personne devant le tribunal dans les sept jours qui suivent si cette personne est incarcérée et se trouve toujours sur la liste d’attente.

Au procureur général de l’Ontario

  1. Le procureur général devrait s’assurer que tous les procureurs de la Couronne, procureurs adjoints de la Couronne et travailleurs judiciaires en santé mentale ont une formation et des connaissances en ce qui suit à l’égard des accusés atteints de troubles mentaux :
    1. les conditions de détention pour les accusés atteints de troubles mentaux qui existent dans les centres de détention relevant de leur compétence;
    2. les répercussions négatives potentielles de la détention des accusés atteints de troubles mentaux, y compris le risque accru de suicide;
    3. les exigences prévues par la loi pour rendre une ordonnance, conformément au Code criminel, pour l’évaluation de la responsabilité criminelle, particulièrement la présomption contre la détention;
    4. le besoin de s’assurer qu’une détermination pertinente est effectuée, à l’aide du registre des lits d’hôpitaux psychiatriques médico-légaux ou autrement, au sujet de la disponibilité des lits dans les hôpitaux de l’annexe 1 avant qu’une ordonnance d’évaluation sous garde pour une responsabilité criminelle soit rendue;
    5. le besoin de s’assurer qu’un accusé qui fait l’objet d’une ordonnance d’évaluation sous garde, dans les situations où un lit n’est pas disponible immédiatement, est informé qu’il pourrait passer quelque temps dans un centre de détention avant qu’un lit ne soit disponible dans un hôpital de l’annexe 1;
    6. la disponibilité d’unités d’évaluation brève et leur utilisation appropriée lorsqu’elles existent dans les hôpitaux de l’annexe 1;
    7. les circonstances dans lesquelles une ordonnance en vertu des articles 21 et 22 de la Loi sur la santé mentale peut convenir pour s’occuper d’un accusé atteint de troubles mentaux;
    8. l’utilisation de programmes de déjudiciarisation après la mise en accusation pour intervenir auprès des accusés atteints de troubles mentaux, s’il y a lieu.
    9. dans chaque cas où une évaluation sous garde en vertu du Code criminel est envisagée, les juges et les procureurs adjoints de la Couronne devraient savoir si un lit est disponible dans une unité psycholégale. Lorsque la personne est inscrite sur une liste d’attente, il faudrait envisager de retourner la personne devant le tribunal dans les sept jours qui suivent si cette personne est incarcérée et se trouve toujours sur la liste d’attente.
  1.  Il faudrait envisager d’établir dans le comté de Renfrew un tribunal pour les personnes ayant des troubles mentaux, selon un modèle qui tient compte des circonstances locales et qui convient au territoire de compétence en question.

Au gouvernement de l’Ontario

  1. Les personnes qui semblent avoir des troubles mentaux et qui ont reçu une ordonnance de la Cour exigeant qu’elles soient évaluées dans un hôpital ne devraient pas être « entreposées » dans des centres de détention. Le gouvernement de l’Ontario devrait augmenter le nombre de lits d’hôpital mis à la disposition des personnes qui ont reçu une ordonnance de la Cour exigeant une évaluation mentale.
  2. Dès que possible, le gouvernement de l’Ontario devrait proclamer en vigueur la Loi de 2018 sur la transformation des services correctionnels, L.O. 2018, chap. 6, annexe 2 (projet de loi 6), laquelle interdit de placer en isolement les détenus qui sont suicidaires ou qui sont atteints de troubles mentaux.