BCC Enquête - Garry 2016

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famile : Garry
Prénoms(s) : Shane
à l'âge : 46 ans

Tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (Ontario)
du : 24 mai
au : 30 mai 2016
par : Dre Bonnie Burke, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt: Shane Garry
Date et heure du décès : 7 février 2014 à 21 h 04
Lieu du décès : Centre de détention de Toronto Est, 55 Civic Road, Toronto (Ontario)
Cause du décès : Pendaison nucale
Circonstances du décès : Suicide

(Original signé par : Président du jury et les jurés)


Ce verdict a été reçu le 30 ma1 2016
Nom du coroner : Dre Bonnie Burke
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Shane Garry


Recommandations du jury

  1. Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (MSCSC) devrait rappeler, à tous les agents des services correctionnels du Centre de détention de l’Est de Toronto, les procédures obligatoires de l’ordonnance permanente 5.5.5, ou son équivalent actuel, à savoir :
    5.5.5. Tout membre du personnel qui apprend qu’un détenu pourrait être suicidaire doit, dès que possible, en aviser verbalement l’infirmière responsable et le chef des opérations. Le détenu doit être escorté sans délai jusqu’à l’Unité des services de soins de santé pour être évalué et doit rester sous surveillance constante jusqu’à ce qu’il soit vu par le personnel des soins de santé. Un rapport d’incident doit être soumis au chef des opérations qui devra alors remplir un formulaire de « compatibilité ». Une copie de ce rapport d’incident sera transmise à l’Unité des services de soins de santé qui l’ajoutera au dossier des soins de santé du détenu.
  2. Le MSCSC devrait adopter et mettre en œuvre un système électronique de tenue des dossiers médicaux dans l’unité des services de soins de santé du Centre de détention de l’Est de Toronto.
  3. Lors de la mise au point d’un système électronique de tenue des dossiers médicaux, le MSCSC devrait prévoir l’inscription obligatoire de la prochaine date d’audience des détenus.
  4. Dans l’attente de la mise en œuvre d’un système électronique de tenue des dossiers médicaux, le MSCSC devrait adopter l’utilisation d’un profil cumulatif détaillé des patients et cesser l’utilisation de la liste des troubles de santé.
  5. Le MSCSC devrait diffuser à tout le personnel des services correctionnels et des services de soins de santé du Centre de détention de l’Est de Toronto l’ensemble des recommandations formulées dans le cadre de la présente enquête et de toutes les enquêtes antérieures pertinentes portant sur le décès de détenus au Centre de détention de l’Est de Toronto.
  6. Le MSCSC devrait veiller à ce que tous les employés suivent périodiquement la formation ou l’éducation continue sur la sensibilisation au suicide au Centre de détention de l’Est de Toronto.
  7. Le MSCSC devrait souligner l’importance de discuter des rapports d’incident mentionnant des risques de suicide lors de la réunion matinale quotidienne des chefs de service au Centre de détention de l’Est de Toronto.