BCC Enquête - Fram, Chenier 2015

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom(s) du défunt : Fram, Jordan and Chenier, Jason Richard



tenue à : Sudbury (Ontario)
du : 20 avril
au : 1 mai 2015
par: Dr David Eden, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Fram
Prénoms : Jordan
à l'âge : 26
Date et heurse du décès : présumé le 8 juin 2011 à 22 h, prononcé le 9 juin 2011
Lieu du décès : Mine Stobie, Sudbury (Ontario)
Cause du décès : Étouffement et asphyxie par compression due à une coulée de boue dans une mine souterraine
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Chenier
Prénoms : Jason Richard
à l'âge : 35
Date et heurse du décès : présumé le 8 juin 2011 à 22 h, prononcé le 9 juin 2011
Lieu du décès : Mine Stobie, Sudbury (Ontario)
Cause du décès : Étouffement et asphyxie par compression due à une coulée de boue dans une mine souterraine
Circonstances du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 1 mai 2015
Nom du : Dr David Eden
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Jordan Fram et Jason Richard Chenier


Recommandations du jury

  1. Il est recommandé au ministère du Travail de mettre en œuvre les recommandations contenues dans le rapport de l’Examen de la santé et de la sécurité dans les mines et de la prévention en ce qui concerne la gestion de l’eau dans une mine et le Système de responsabilité interne.
  2. Il est recommandé au ministère du Travail d’exiger que, pour tous les quarts de travail, un superviseur se rende sur les lieux de travail où des tâches à haut risque sont effectuées, comme la manutention de minerai ou la gestion de l’eau.
  3. Il est recommandé au ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et au coroner en chef de l’Ontario d’encourager fortement toute partie qui a fait l’objet d’une recommandation par un jury d’enquête de soumettre une réponse écrite dans un délai d’un an. Il est suggéré que la réponse ou l’absence de réponse soit rendue publique. Lorsqu’une recommandation s’adresse à un employeur en particulier, ses réponses devraient être communiquées à son comité mixte de la santé et de la sécurité au travail.
  4. Il est recommandé au ministère du Travail d’exiger que si une situation dangereuse est repérée dans une mine souterraine et que la zone est barricadée, aucun travail ne devrait avoir lieu dans cette zone, hormis les travaux autorisés par un superviseur dans le but d’éliminer le danger. Tout travail autorisé devrait être enregistré dans le journal du quart de travail.
  5. Il est recommandé au ministère du Travail d’interdire qu’un travailleur se trouve à un endroit où il pourrait être mis en danger par une coulée incontrôlée de matériau, d’eau ou de boue, lorsqu’il actionne des commandes pour déplacer un matériau.
  6. Il est recommandé au ministère du Travail de créer et de tenir à jour une base de données comprenant toutes les visites sur les lieux de travail ainsi que les recommandations émises dans des enquêtes du coroner dans la province de l’Ontario. Les inspecteurs du ministère du Travail devraient avoir accès à cette base de données en tout temps. La base de données devrait être examinée lors de la formation des inspecteurs.
  7. Il est recommandé au ministère du Travail d’exiger que les employeurs fournissent une formation annuelle dont le contenu devrait être établi conjointement par l’employeur et par le Comité mixte sur la santé et la sécurité au travail ou le représentant du travailleur et présenté aux employés concernés. Cette formation devrait porter sur les points suivants : 1) la gestion de l’eau, s’il y a lieu; 2) les droits des parties sur les lieux de travail; et 3) la formation/le refus d’exécuter un certain travail
  8. Il est recommandé à Vale d’élaborer conjointement, par l’entremise du Comité exécutif Santé-Sécurité-Environnement, un programme de formation sur le document « All Mines Standards ».
  9. Il est recommandé au ministère du Travail de mener une enquête sur les conditions optimales des matériaux, y compris la teneur en humidité et la proportion des fines dans un mélange, et d’établir une politique à ce sujet pour toutes les mines de l’Ontario. Nous craignons que la consistance des matériaux dans les mines soit fondée sur une opinion personnelle plutôt que sur des faits.
  10. Il est recommandé au ministère du Travail que, lorsque c’est nécessaire pour la sécurité des travailleurs, les trous de mine soient remplis ou obturés pour empêcher que de l’eau pénètre dans une cheminée à minerai.
  11. Il est recommandé au ministère du Travail que tous les drains, trous de mine obturés, cheminées de minerai, monteries, puits, puisards et bouches d’aération soient repérés par des panneaux d’avertissement normalisés et placés de telle manière qu’ils ne soient pas bloqués par des accumulations de matériaux ou d’eau. De cette façon, tous les travailleurs, superviseurs, entrepreneurs, inspecteurs et visiteurs connaitraient l’emplacement de ces trous.
  12. Il est recommandé au ministère du Travail de mener une étude et d’établir des exigences pour les situations où il y a habituellement du matériau humide, notamment le traitement des schlamms fins et la consistance du matériau qui peut être déversé dans une cheminée à minerai.
  13. Il est recommandé au ministère du Travail de modifier l’alinéa 84 (3) du Règlement 854, Mines et installations minières, pour y inclure les termes chambre, monterie, cheminée à minerai ou front ouvert.
  14. Il est recommandé au ministère du Travail de modifier l’alinéa 63 (2) du Règlement 854, Mines et installations minières, pour y inclure les aires inactives ou abandonnées.
  15. Il est recommandé au ministère du Travail d’exiger, dans un règlement, de mesurer le matériau humide/sec avant et après que le matériau soit déversé dans une goulotte, un puits ou une cheminée de minerai et que ces mesures soient enregistrées. Par exemple, on devrait effectuer une mesure entre le haut d’une cheminée à minerai et le haut du matériau solide et une mesure entre le haut de la cheminée à minerai et le haut du matériau humide afin de déterminer à la fois le volume du matériau et le volume de matériau humide, le cas échéant.
  16. Il est recommandé au ministère du Travail de mettre en œuvre une politique stipulant que toutes les barricades doubles et les accumulations dangereuses d’eau soient discutées avec les travailleurs avant le début d’un quart de travail et que les travailleurs soient informés des mesures prises pour atténuer le risque.
  17. Il est recommandé à Vale de mettre en œuvre une politique selon laquelle tout le matériel utilisé pour le transport de matériaux doit être régulièrement inspecté afin de s’assurer que tous les dispositifs de sécurité fonctionnent, par exemple, pour vérifier que les trous de drainage sur les bennes à godet ne sont pas obturés par des débris.
  18. Il est recommandé à Vale de mettre en œuvre une politique selon laquelle toutes les cheminées à minerai doivent équipées d’un manteau ou d’un grizzly adéquat.
  19. Il est recommandé au ministère du Travail d’exiger, dans un règlement, que les cheminées à minerai qui sont en service soient inspectées deux fois par an. Si des modifications ou des anomalies apparaissent dans la structure de la cheminée à minerai, le schéma doit être mis à jour et estampillé par un ingénieur.
  20. Il est recommandé au ministre de la Formation et des Collèges et Universités que le contenu de la formation de base commune soit révisé et mis à jour pour inclure au besoin une formation plus poussée sur la gestion de l’eau, par exemple sur les matériaux humides, le drainage des mines humides, le déblayage des trous de drainage, l’élimination sécuritaire des blocages et l’utilisation de portes de contrôle.
  21. Il est recommandé à Vale d’examiner ses programmes d’incitation pour s’assurer qu’ils visent à la fois la productivité et la sécurité, en accordant la même importance à ces deux éléments, afin de favoriser un milieu de travail collaboratif.
  22. Il est recommandé à Vale de mettre en œuvre une politique exigeant d’aviser le Comité mixte sur la santé et la sécurité au travail lorsqu’une barricade double est érigée ou qu’il y a une accumulation importante d’eau.
  23. Il est recommandé au ministère du Travail d’augmenter le nombre d’inspections (annoncées d’avance ou non) dans les mines afin de veiller au respect de la réglementation en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail et de promouvoir des conditions de travail sécuritaires dans toutes les mines de l’Ontario.
  24. Nous approuvons les 42 recommandations formulées dans le cadre de l’examen effectué par Vale et par les Métallos à la suite des décès survenus à la mine Stobie et encourageons l’élaboration de politiques visant toutes les opérations minières en Ontario, selon le cas.