Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - England 2018

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : England
Prénoms : Aaron
à l'âge : 38 ans

tenue à : Palais de justice de Welland 
du : 10 septembre 2018
au : 13 septembre 2018
Par : Dre J. Tang, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Aaron England
Date et heurse du décès : 16 novembre 2016,  à 06 h 21
Lieu du décès : 1355 Upper’s Lane, Thorold (Ontario) 

Circonstances du décès : Intoxication aiguë au carfentanil
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 13 septembre 2018

Nom du : Dre J. Tang


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Aaron England


Recommandations du jury

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels

  1. Afin d’optimiser le dépistage de la contrebande grâce à l’utilisation du système de détection de sécurité par balayage radiographique du corps entier, dans les six mois de ce verdict, procéder à un sondage auprès des membres du personnel des services correctionnels déjà formés à l’utilisation de cet appareil afin de déterminer s’ils ont des préoccupations légitimes quant à son fonctionnement et/ou s’ils ont besoin d’une formation supplémentaire. Le ministère devrait élaborer une stratégie pour répondre aux préoccupations soulevées.
  2. Pour améliorer les capacités de dépistage du système de détection de sécurité par balayage radiographique du corps entier, examiner les possibilités de mettre en œuvre des tests normalisés et une formation continue des agents des services correctionnels qui utilisent ces appareils, ainsi que l’identification des meilleures pratiques et leur partage entre les établissements.
  3. Afin de cerner les tendances et de disposer de meilleurs renseignements sur les pratiques de détection et de sécurité, établir un système de suivi statistique de base pour enregistrer les données mensuelles sur la contrebande détectée, notamment le nombre total de détenus, le nombre d’incidents de contrebande détectés, comment et à quel moment cette contrebande a été détectée et le type de contrebande présumée.
  4. Afin de renforcer les capacités de dépistage de drogues de contrebande entrant dans les établissements de détention, examiner et évaluer la disponibilité et l’efficacité d’autres technologies de détection de la contrebande de drogues, notamment les technologies les plus récentes de radiographie des colis.
  5. Afin que les agents chargés de l’admission puissent voir facilement tous les renseignements pertinents sur le risque de possession de drogues de contrebande lors des admissions et réadmissions de détenus, examiner le Système informatique de suivi des contrevenants pour s’assurer que les agents peuvent voir facilement tous les incidents antérieurs de contrebande avant de procéder à une fouille à nu ou une détection par balayage du corps entier. Ce processus devrait faire en sorte que l’ajout de nouveaux messages d’alerte est simple et cohérent.
  6. Rechercher et évaluer des nouvelles technologies qui permettraient au personnel des services correctionnels de mieux vérifier la condition des détenus lors des rondes de sécurité de nuit.
  7. Veiller à ce qu’il y a ait des trousses de naloxone à chaque poste de garde, zone d’admission et de sortie et poste médical, dans les six mois de ce verdict, y compris à tous les endroits où se trouve actuellement un défibrillateur externe automatisé, afin que le personnel des services correctionnels ait facilement accès aux trousses de naloxone à proximité des unités de logement des détenus.
  8. Pour améliorer la détection de produits de contrebande, procéder à des recherches canines plus fréquentes, y compris avec des chiens formés et autorisés à effectuer une recherche sur des humains.
  9. Pour améliorer la détection de produits de contrebande, évaluer le processus d’attribution des cellules aux détenus, y compris, mais sans s’y limiter, les demandes des détenus et le placement des détenus purgeant une peine discontinue.
  10. Examiner la mise en œuvre des niveaux minimaux de dotation en personnel et élaborer un processus permettant de garantir que ces niveaux minimaux sont respectés.
  11. Examiner les possibilités d’améliorer l’efficience et l’efficacité du processus d’appel des détenus.
  12. Veiller à ce qu’un registre cohérent des dates de formation et de renouvellement du personnel soit tenu à jour et que le personnel des services correctionnels y ait facilement accès.
  13. Étudier la possibilité d’utiliser des registres électroniques pour améliorer les processus d’admission/de sortie et de rondes de sécurité de nuit.
  14. Examiner la conception des cellules lors de rénovations ou de nouvelles constructions afin d’améliorer les champs de visibilité et de faciliter la conformité aux exigences relatives aux rondes de sécurité de nuit et aux ordres permanents.
  15. Déterminer si on devrait procéder à des fouilles supplémentaires lors de l’admission ou de la réadmission de détenus purgeant une peine discontinue, de détenus qui décident de se rendre et d’être réincarcérés ainsi que de détenus pour lesquels le Système informatique de suivi des contrevenants indique des alertes de contrebande.
  16. Explorer les possibilités de créer un programme d’audit de conformité dans lequel un vérificateur indépendant vérifierait régulièrement la documentation et des échantillons de dossiers pour s’assurer de leur précision et leur exhaustivité.

À l’intention du Centre de détention de Niagara

  1. Afin d’améliorer les fouilles dans l’établissement et de développer des connaissances spécialisées en matière de fouilles, dans les six mois suivant ce verdict, définir le mandat d’une équipe chargée de la sécurité dans l’établissement et demander au ministère de fournir les ressources et le personnel nécessaires pour mettre pleinement en œuvre cette stratégie en matière de fouilles.
  2. Afin de garantir l’uniformité des rondes de sécurité de nuit, procéder à une évaluation pour s’assurer que les agents des services correctionnels ont un effectif suffisant et possèdent la formation et les moyens nécessaires pour vérifier l’état des détenus et reconnaître ceux qui pourraient être à risque de surdose ou de détresse médicale.