BCC Enquête - Cole 2015

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Cole
Prénoms : Shawn Dwight
à l'âge : 34

tenue à : 25, avenue Morton Shulman, Toronto (Ontario)
du : 23 mars
au : 2 avril, 2015
Par : Dr Bonnie Burke, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Shawn Dwight Cole
Date et heurse du décès : 26 décembre 2012 à 09 h 55
Lieu du décès : Centre de détention de l'Est de Toronto au 55 Civic Road à Toronto (Ontario)
Cause du décès : Mort soudaine inattendue en épilepsie
Circonstances du décès : Naturelle

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 2 avril 2015
Nom du : Dre Bonnie Burke
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Shawn Dwight Cole


Recommandations du jury

  1. Adopter et mettre en œuvre l’utilisation de dossiers médicaux électroniques (DME) dans les unités de soins de santé des centres de détention à travers la province de l’Ontario.
  2. Adopter l’utilisation d’un formulaire de profil cumulatif du patient (PCP) acceptable par l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario. La politique actuelle devrait être modifiée pour remplacer l’obligation d’utiliser la liste des troubles de santé par le formulaire PCP.
  3. Dès que possible, mettre un ordinateur branché sur Internet à la disposition des médecins dans les unités de soins de santé de tous les centres de détention de la province. Le ministère devrait consulter les médecins pour choisir des outils technologiques qui répondent aux exigences à la fois de sécurité et de soins de santé.
  4. Former tout le personnel infirmier à temps plein sur la façon de saisir des alertes de soins de santé pour les détenus dans le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC). Cette formation devrait communiquer l’importance d’avoir des alertes à jour et complètes dans le SISC afin d’assurer la continuité des soins à l’intérieur d’un établissement et d’un établissement à un autre.
  5. Procéder à un examen de la carte d’identification d’unité (Unit Identification Card) afin d’y inclure une section séparée et distincte relative aux « alertes de soins de santé » dans laquelle les renseignements saisis dans le SISC concernant un détenu seraient mis en évidence aux fins d’examen par les agents des services correctionnels. Le ministère devrait envisager d’avoir une politique exigeant que les cartes d’identification d’unité contenant une « alerte de soins de santé » soient passées en revue par les agents des services correctionnels dans chaque unité au début de chaque quart de travail. Les nouveaux renseignements en matière de santé inscrits à la main sur la carte d’identification d’unité devraient être saisis dans le SISC dès que possible.
  6. Adopter une nouvelle politique exigeant que tout détenu ayant un trouble épileptique connu soit logé avec un compagnon de cellule, sauf dans les cas où cela n’est possible pour des raisons de sécurité.
  7. Procéder à un examen des politiques et des procédures en place relatives à l’obtention du consentement des détenus pour le partage de leurs renseignements médicaux entre les centres de détention et d’autres établissements de soins de santé. Ceci devrait inclure une discussion avec le ministère de la Santé au sujet du partage approprié et en temps opportun des renseignements concernant le patient entre les établissements.
  8. Étudier la faisabilité et la fréquence des séances de formation théorique et pratique sur les troubles épileptiques tant pour le personnel médical que pour les agents des services correctionnels. Cette formation pourrait faire intervenir des organisations de bénévoles comme SUDEP Aware.
  9. Envisager de faire une étude sur les maladies chroniques actuelles et émergentes au sein de la population carcérale en Ontario, afin d’orienter de manière proactive les futures initiatives et politiques en matière de santé concernant les soins aux détenus.
  10. S’assurer que la température dans les cellules en pression négative répond aux normes actuelles relatives à l’hébergement des détenus.
  11. Diffuser les recommandations du jury de l’enquête à l’ensemble des membres du personnel médical et infirmier qui participent à la fourniture de soins de santé aux détenus dans tous les centres de détention gérés par le ministère.