BCC Enquête - Coaster 2016

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famile : Coaster
Prénoms(s) : Christopher Dennis
à l'âge : 29 ans

Tenue à : Thunder Bay (Ontario)
du : 8 juin
au : 10 juin 2016
par : Dr Michael Wilson coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt: Christopher Dennis Coaster
Date et heure du décès : 3 août 2008 à 12 h 30
Lieu du décès : Prison de Thunder Bay
Cause du décès : Delirium tremens
Circonstances du décès : Naturel

(Original signé par : Président du jury et les jurés)


Ce verdict a été reçu le 10 juin 2016
Nom du coroner : Dr Michael Wilson
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Christopher Dennis Coaster


Recommandations du jury

À l’intention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (le « Ministère ») :

  1. Le Ministère devrait construire un nouvel établissement pour remplacer la prison de Thunder Bay. Ce nouvel établissement devrait être conçu et construit de façon à :
    1. favoriser la santé des détenus;
    2. éliminer la surpopulation des détenus; adopter la meilleure conception possible pour fournir sur place des soins médicaux aux détenus, depuis l’évaluation initiale à la surveillance continue et la fourniture de soins médicaux dans la prison même;
    3. avoir suffisamment de lits d’observation médicale et de cellules d’isolement médical pour répondre aux besoins de la population actuelle et future de la prison.
  2. Le Ministère devrait mettre en œuvre un système électronique de tenue des dossiers médicaux afin de :
    1. faciliter la continuité des soins grâce à l’amélioration des communications entre les professionnels et permettre la prise de décision clinique en toute sécurité;
    2. permettre un meilleur suivi de l’état de santé, y compris des troubles liés à la toxicomanie et des résultats au fil du temps;
    3. renforcer l’utilisation appropriée des services, notamment des programmes liés à la santé;
    4. recueillir des données utiles pour la planification des programmes de ressources, la recherche ou l’éducation;
    5. procéder à des examens de la qualité des soins;
    6. mettre au point un système d’alerte et de notification pour assurer la conformité aux normes provinciales de soins (par exemple, en utilisant les seuils de l’échelle CIWA-Ar)
  3. Explorer avec CAMH la possibilité de réviser l’outil actuel de dépistage CIWA-Ar pour y inclure des énoncés selon lesquels :
    1. Les scores entre 10 et 20 exigent de consulter un médecin, directement ou par l’intermédiaire du Réseau de télésanté Ontario;
    2. Les scores de 20 ou plus exigent le transfert automatique des détenus à l’hôpital.
  4. Veiller à ce que la formation du personnel de soins de santé comprenne le manuel d’orientation provincial et des études de cas comme celui de M. Coaster afin de personnaliser et d’illustrer l’importance de respecter les normes provinciales, ainsi qu’un examen régulier et en temps opportun de toutes les recommandations des enquêtes de coroner portant sur des décès dans les établissements correctionnels comme source de formation continue.

À l’intention de la Prison de Thunder Bay :

  1. Passer en revue les responsabilités respectives du personnel infirmier, des agents des services correctionnels et des chefs des opérations afin de relever toute lacune en matière de soins de santé des détenus et de remédier à toutes les lacunes relevées. Exemple : utilisation de formulaires d’observation médicale par les agents des services correctionnels pour faciliter les décisions relatives aux soins de santé, et communication régulière entre le personnel médical et les agents des services correctionnels pour faire le point de la situation.
  2. La direction de la Prison de Thunder Bay devrait examiner les effectifs, tant du personnel des soins de santé que des agents des services correctionnels, afin de s’assurer de la conformité aux normes provinciales. Exemple : nombre suffisant d’infirmiers ou infirmières pour administrer l’outil d’évaluation CIWA-Ar et procéder à des réévaluations toutes les 1 à 2 heures ou chaque fois que nécessaire. Au besoin, la direction devrait demander au ministère d’affecter du personnel supplémentaire.
  3. Fournir à tous les membres du personnel une formation complémentaire et continue sur le sevrage alcoolique et le délirium trémens parmi la population carcérale.
    1. En particulier, le personnel médical (personnel infirmier et médecin contractuel) devrait être formé à l’utilisation correcte des outils d’évaluation sur le retrait alcoolisé (CIWA-Ar; politiques et procédures relatives au sevrage alcoolique);
    2. Tous les membres du personnel autre que médical devraient recevoir une formation de sensibilisation sur les signes et symptômes du sevrage alcoolique et du délirium trémens.
  4. Explorer des options supplémentaires pour la gestion de la déshydratation chez les détenus qui éprouvent des symptômes de sevrage alcoolique.
  5. En attendant la mise en place d’une infirmerie adéquate, tous les détenus qui ont obtenu un score de 10 à 20 lors de leur évaluation au moyen du formulaire CIWA-Ar devraient être surveillés individuellement par un agent des services correctionnels.