Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Chapman 2018

Office of the Chief Coroner

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : CHAPMAN
Prénoms : Bradley John
à l'âge : 43 ans

tenue à : 25, av. Morton Shulman, Toronto
du : 26 novembre 2018
au : 20 décembre 2018
Par : Dr David Eden, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : Bradley John Chapman
Date et heurse du décès : Le 26 août 2015 à 21 h 10
Lieu du décès : Hôpital général de Toronto, Ontario

Circonstances du décès : Intoxication aiguë aux opioïdes
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 20 décembre 2018

Nom du : Dr David Eden


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Bradley John Chapman


Recommandations du jury

  1. Tous les destinataires des présentes recommandations devraient reconnaître l’urgence de la crise des surdoses d’opioïdes et envisager la mise en œuvre de ces recommandations dans les plus brefs délais.

1. Stratégie provinciale

Le gouvernement de l’Ontario (ci-après l’« Ontario ») devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Confier à un coordonnateur provincial relevant du ministère de la Santé et des Soins de longue durée la responsabilité des interventions de la province face à la crise des surdoses d’opioïdes.
  2. Pour lutter contre la crise des surdoses d’opioïdes, élaborer une stratégie provinciale globale s’appuyant sur une approche fondée sur la santé publique; cette stratégie devrait envisager la prévention des surdoses de drogue et la réduction des méfaits de façon non discriminatoire en tenant compte des déterminants sociaux de la santé.
  3. Cette stratégie devrait :
    1. comprendre l’évaluation et la mise en œuvre de démarches de réduction des méfaits fondées sur les dernières connaissances scientifiques et pratiques, notamment en ce qui concerne l’efficacité de la prévention des décès liés aux opioïdes;
    2. comprendre l’étude et la mise en œuvre de programmes d’autres territoires de compétence qui se sont révélés utiles pour réduire les décès liés aux opioïdes;
    3. tenir compte du vécu unique des personnes qui sont itinérantes et consomment des drogues;
    4. tenir compte des difficultés particulières que posent le système de justice criminelle, les vulnérabilités inhérentes et le risque accru de surdose suivant la libération;
    5. permettre la coordination globale des interventions contre les surdoses avec d’autres ordres de gouvernement;
    6. relever les facteurs sociaux systémiques qui peuvent mener à une surdose et à d’autres effets néfastes sur la santé liés à la consommation de drogues, comme le manque de logements avec services de soutien et de services destinés aux personnes itinérantes;
    7. prévoir l’élaboration d’une formation antipréjugés et antidiscrimination à l’intention de toutes les organisations professionnelles (p. ex., l’Ontario Medical Association, l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, le Service de police de Toronto, etc.) qui sont en contact avec des personnes qui consomment des drogues et avec des personnes itinérantes.

2. Groupe d’intervention d’urgence face aux opioïdes

L’Ontario devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Reprendre les réunions ordinaires du Groupe d’intervention d’urgence face aux opioïdes (ci-après le « Groupe d’intervention d’urgence ») dans les 60 jours suivant la date des présentes recommandations, maintenir la composition actuelle de ce groupe et y ajouter le nouveau coordonnateur provincial. En plus de ses tâches actuelles, le Groupe d’intervention d’urgence devrait se voir confier les fonctions suivantes :
    1. Contribuer à la mise en œuvre des recommandations formulées à l’issue de cette enquête;
    2. Effectuer une évaluation fondée sur des données probantes et une révision du modèle des services de consommation et de traitement afin de déterminer les obstacles possibles à l’accès. En particulier, l’examen devrait revoir les exigences relatives à la proximité et à la consultation du public, la décision de limiter le nombre de sites à 21 dans la province ainsi que les exigences concernant les itinéraires vers les services. Cette évaluation devrait se faire en consultation avec des personnes qui ont déjà consommé des drogues;
    3. Contribuer à l’élaboration d’une stratégie provinciale pour contrer la crise des surdoses d’opioïdes;
    4. Recommander l’affectation de fonds et de ressources supplémentaires dans des situations précises où ils sont insuffisants, notamment : programmes de traitement fondés sur des données probantes, services de gestion du sevrage (p. ex., lits de désintoxication), lits sécuritaires, logements avec services de soutien, services de réduction des méfaits (y compris le nombre et les heures d’accessibilité des services de prévention des surdoses, qui comprennent les sites de consommation supervisée, les sites de prévention des surdoses et les services de consommation et de traitement); soutien aux travailleurs de réduction des méfaits, aux consommateurs de drogues et aux membres de leur famille qui ont subi un traumatisme en raison de la crise des surdoses d’opioïdes; collecte et analyse de données;
    5. Formuler des conseils concernant l’amélioration de l’accessibilité de la naloxone, de la formation fournie pour l’administrer et de sa distribution;
    6. Fournir une formation normalisée aux organismes, groupes ou pharmacies qui reçoivent de la naloxone en vue de sa distribution au sujet de la crise des surdoses d’opioïdes, de la discrimination et des interventions en cas de surdose;
    7. Relever les interventions fructueuses contre la crise des surdoses d’opioïdes dans d’autres territoires de compétence et formuler des recommandations à leur sujet.
  2. Suspendre la transition vers le modèle des services de consommation et de traitement en attendant l’issue de consultations auprès des intervenants concernés sur ce modèle, notamment les travailleurs de première ligne et des personnes qui ont déjà consommé des drogues. Les sites actuels de consommation supervisée et de prévention des surdoses devraient continuer d’être financés jusqu’à la fin des consultations et l’implantation complète d’un nouveau modèle, le cas échéant. Ces sites devraient être intégrés dans le nouveau modèle éventuel. 
  3. Relever et atténuer les risques que posent les préjugés, la discrimination et le syndrome « pas dans ma cour » dans le cadre de l’évaluation de l’incidence du soutien de la collectivité sur les décisions relatives à l’établissement de services de consommation et de traitement ou d’autres services de réduction des méfaits.

3. Sensibilisation du public

L’Ontario devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Mener une campagne de sensibilisation du public au moyen de plateformes multiples, qui comprendrait la consultation de personnes qui ont déjà consommé des drogues et de personnes qui ont vécu l’itinérance, concernant :
    1. la crise des surdoses d’opioïdes et les mesures prises pour l’endiguer;
    2. les préjugés et la discrimination contre les personnes qui consomment des drogues ou sont itinérantes;
    3. le fait d’encourager la formation en premiers soins et les comportements d’aide en cas de surdose possible, y compris l’accessibilité et l’utilisation accrues de naloxone;
    4. le fait de composer le 911 pour appeler une ambulance au lieu de la police dans les situations où il y a de toute évidence une surdose;
    5. l’adoption d’une loi du bon samaritain pour encourager les gens à réagir de façon appropriée en cas de surdose sans craindre d’être accusés de possession de drogue;
    6. l’utilisation des données du coroner dans le cadre de la campagne de sensibilisation pour souligner le nombre d’Ontariens qui ont perdu la vie à cause de la crise des surdoses d’opioïdes;
    7. la déclaration d’une situation d’urgence en santé publique à cause de la crise des surdoses d’opioïdes.

4. Prévention des surdoses, réduction des méfaits et itinérance

Le gouvernement du Canada (ci-après le « Canada ») devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Envisager de décriminaliser la possession de toutes les drogues destinées à la consommation personnelle et d’accroître les services de prévention, de réduction des méfaits et de traitement.
  2. Envisager d’accorder à la cité de Toronto une exemption de catégorie en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (semblable à l’exemption accordée à l’Ontario pour les sites de prévention des surdoses). Toronto pourrait ainsi réagir rapidement à la crise des opioïdes en fournissant des services de réduction des méfaits au moment opportun là où ils sont nécessaires.

Le Canada et l’Ontario devraient prendre les mesures suivantes :

  1. Tenir des pourparlers en vue de prendre des mesures visant à réduire les interactions inutiles des personnes qui consomment des drogues avec le système de justice criminelle.
  2. Tenir des pourparlers en vue de la mise en œuvre d’une stratégie visant à obtenir un approvisionnement propre, légal et non toxique d’opioïdes aux sites de consommation supervisée, aux sites de prévention des surdoses et à d’autres emplacements appropriés.

Le chef du Service de police de Toronto devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Évaluer le risque que représente le fait pour la police de ne pas se présenter en cas de surdose, en consultation avec le service des incendies de Toronto et le service d’ambulanciers paramédicaux de Toronto. Dans la mesure du possible, prendre des mesures pour calmer les inquiétudes de gens qui ne font pas le 911 en cas de surdose car la police pourrait se présenter. Entre-temps, il devrait être recommandé aux policiers de faire preuve de jugement, et de préférence de ne pas porter d’accusations contre les personnes qui se trouvent sur les lieux d’une surdose ou qui viennent en aide à une personne qui fait une surdose.

L’Ontario devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Fournir un soutien approprié, y compris des fonds et des ressources accrus si possible, pour ce qui suit :
    1. Programmes et services de réduction des méfaits en Ontario, notamment des services et du soutien complets pour les personnes qui consomment des drogues et qui présentent des besoins multiples, notamment qui sont itinérantes ou ont des problèmes de santé mentale.
    2. Accélération possible de la mise en œuvre des programmes de gestion des opioïdes (p. ex., héroïne pharmaceutique/diacétylmorphine ou hydromorphone), y compris des programmes faciles d’accès, dans toute la province.
    3. Embauche, maintien en poste et rémunération appropriée de travailleurs communautaires, y compris ceux ayant du vécu pertinent, pour contribuer à la prévention des surdoses et aux interventions ainsi qu’à d’autres initiatives de réduction des méfaits.
    4. Les services de prévention des surdoses devraient assurer une couverture appropriée, notamment pour ce qui est des heures d’ouverture (p. ex., 24 heures sur 24) et des emplacements (p. ex., là où on a relevé des concentrations de surdoses) ainsi qu’à des périodes de pointe chaque mois (p. ex., semaine de réception des chèques).
    5. Programmes de vérification de drogues permettant de déterminer si des drogues illégales contiennent des contaminants toxiques, des adultérants ou des drogues inattendues (p. ex., du fentanyl).
    6. Counseling traumatologique pour les travailleurs de réduction des méfaits, les personnes qui consomment des drogues et les membres de familles touchés par la crise des surdoses d’opioïdes.
    7. Accessibilité de logements avec services de soutien, de lits de désintoxication et de lits sécuritaires suffisants pour répondre à la demande, et possibilité pour les agents de probation et les personnes qui travaillent dans le système correctionnel ou en collaboration avec lui d’accéder à des lits sécuritaires réservés à la police.
  2. Veiller à ce qu’un approvisionnement normalisé en trousses de naloxone à emporter soit prévu en vue de leur distribution, avec la fourniture d’une formation appropriée :
    1. chez les fournisseurs de services communautaires;
    2. dans les bureaux provinciaux appropriés, comme les bureaux de probation et de libération conditionnelle;
    3. dans les palais de justice.
  3. Fournir au personnel des services correctionnels, de probation et de libération conditionnelle des séances de formation régulières en personne sur la façon de reconnaître les surdoses, la prévention des surdoses et les interventions en cas de surdose, y compris l’administration de naloxone et la fourniture d’autres mesures de soutien et services de réduction des méfaits.
  4. Maintenir le financement visant à munir les policiers de naloxone et assurer un financement suffisant pour distribuer de la naloxone à tous les policiers de première ligne (y compris ceux qui sont en formation) dans tous les territoires qui le jugent nécessaire.

Le chef du Service de police de Toronto devrait prendre la mesure suivante :

  1. Munir de naloxone tous les policiers de première ligne.

La cité de Toronto (ci-après « Toronto ») devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Désigner une personne relevant directement du médecin-hygiéniste de Toronto dont le seul mandat serait d’être responsable des renseignements, des interventions et des mesures de prévention relativement aux surdoses. Nous recommandons aussi que cette personne siège au Groupe d’intervention d’urgence.
  2. Constituer, financer et coordonner un comité d’intervention contre les surdoses (ci-après le « comité ») composé d’intervenants appropriés, y compris des travailleurs de première ligne et de personnes qui ont un vécu pertinent. Ce comité devrait :
    1. coordonner les services existants et futurs et les comités actuels de Toronto;
    2. fournir des conseils d’expert à Toronto aux fins de la gestion de la crise des surdoses d’opioïdes;
    3. recevoir en temps opportun des données pertinentes sur les surdoses de drogue (p. ex., données sur les interventions d’ambulanciers paramédicaux, les admissions aux services des urgences, les surdoses dans les refuges et les interventions policières et données du coroner) et les publier au plus tard le 26 du mois;
    4. contribuer à l’élaboration et à la promotion de ressources d’information du public fondées sur des données probantes sur la prévention des surdoses et les interventions en cas de surdose, y compris les obligations des témoins, les lois du bon samaritain, la formation sur la naloxone et les interventions en cas de surdose;
    5. contribuer à appliquer le cadre de réduction des méfaits de Toronto dans les refuges et au sein des fournisseurs de logement social (p. ex., logements communautaires et avec services de soutien) et des organismes qui fournissent des services et du soutien aux personnes itinérantes, y compris des services de prévention des surdoses et d’intervention en cas de surdose;
    6. examiner les processus de déclaration des « drogues dangereuses » et réduire les obstacles technologiques pour faciliter cette déclaration.
  3. Envisager des mesures de prévention des expulsions pour les personnes susceptibles de perdre leur logement pendant une brève période d’incarcération.
  4. Veiller à ce que l’évaluation des besoins des personnes itinérantes de Toronto (Street Needs Assessment) comprenne les personnes qui sont incarcérées et hospitalisées et qui pourraient être itinérantes.
  5. Trouver des moyens de mieux déterminer le nombre de personnes qui sont incarcérées et qui pourraient se retrouver en situation d’itinérance après leur libération, notamment en collaborant avec des organismes communautaires, dans le cadre du dénombrement ponctuel de Toronto.
  6. Collaborer avec le Bureau de santé de Toronto pour prévenir les décès causés par surdose dans les refuges en déterminant les parties du réseau des refuges où il pourrait être nécessaire de prévoir des sites ou services de prévention des surdoses, et désigner des partenaires appropriés pour fournir des services dans les refuges en question ou à proximité. Avant de fournir des services de prévention des surdoses sur place dans un refuge, Toronto devrait s’assurer qu’il n’y aura aucune réduction du nombre de lits dans les refuges en question ou dans l’ensemble du système.
  7. Élaborer et mettre en œuvre une campagne de distribution d’autocollants au moyen desquels les établissements où il y a de la naloxone pourront en annoncer la disponibilité sur leur fenêtre; cette campagne devrait faire partie de la campagne actuelle de sensibilisation du public à la crise des opioïdes à Toronto.

La Commission de services policiers de Toronto, le chef du Service de police de Toronto et le Bureau de santé de Toronto devraient prendre les mesures suivantes :

  1. Améliorer la communication de renseignements entre le Service de police de Toronto et le Bureau de santé de Toronto, notamment par les moyens suivants :
    1. Faire en sorte que le médecin-hygiéniste de Toronto produise un rapport trimestriel sur des questions pertinentes touchant la santé publique, y compris la crise des surdoses d’opioïdes;
    2. Faire siéger un délégué du Bureau de santé de Toronto aux comités consultatifs pertinents de la Commission de services policiers de Toronto;
    3. Faire siéger un représentant du Service de police de Toronto aux comités pertinents du Bureau de santé de Toronto;
    4. S’assurer que le Service de police de Toronto communique des renseignements pertinents au sujet de la crise des surdoses d’opioïdes, sous réserve de contraintes opérationnelles.

5. Identification et prise en charge des personnes ayant des problèmes liés aux drogues ou à l’itinérance pendant leur incarcération et leur retour au sein de la collectivité

L’Ontario devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Transférer la responsabilité des soins de santé dans les établissements correctionnels du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels au ministère de la Santé et des Soins de longue durée.
  2. Rehausser la continuité des services, la responsabilisation et la communication entre les systèmes des établissements correctionnels, du personnel correctionnel et des fournisseurs de soins de santé, des fournisseurs de services communautaires et des bureaux de probation et de libération conditionnelle, sous réserve des restrictions imposées par la loi.
  3. Créer et mettre en œuvre un dossier de santé électronique aux fins de la communication de renseignements entre les professionnels de la santé des établissements correctionnels provinciaux et les systèmes communautaires de santé. Le consentement des personnes incarcérées serait requis.
  4. Implanter un système électronique pour améliorer la communication au sein des établissements et entre eux, et avec les agents de probation et de libération conditionnelle; ce système comprendrait un système de dossiers de santé électroniques, des formulaires électroniques et des plateformes de communication électronique, comme le Système informatique de suivi des contrevenants.
  5. Obtenir des renseignements pertinents sur la crise des surdoses d’opioïdes, notamment de la part des établissements correctionnels et des bureaux de santé, pour composer avec les questions relatives aux surdoses dans les établissements correctionnels; ces renseignements devraient être communiqués au Groupe d’intervention d’urgence.
  6. Adopter une démarche fondée sur la gestion des cas à l’égard des soins à prodiguer aux personnes incarcérées qui présentent des besoins multiples en matière de santé, et notamment qui consomment des drogues et sont itinérantes, dans tous les établissements correctionnels à partir de la prise en charge jusqu’à la libération et à la probation. Les besoins de chaque personne dans l’établissement correctionnel devraient être gérés par un fonctionnaire de l’Ontario qui :
    1. recueillerait des renseignements pertinents auprès de personnes appropriées (p. ex. soins de santé, opérations, travail social);
    2. coordonnerait le retour de chaque personne dans la collectivité en faisant équipe avec des personnes et services appropriés (p. ex., agents de probation, organismes communautaires, refuges, etc.) pour dresser un plan de libération qui aborde des facteurs tels que l’accès à un logement sûr, la sécurité du revenu, la sécurité alimentaire, la continuité des soins de santé, les services de santé mentale et de lutte contre les dépendances, les services de réduction des méfaits et les liens avec les services et soutiens en milieu communautaire;
    3. ferait valoir les besoins de ces personnes s’il y a lieu.
  7. Améliorer les soins de santé prodigués aux personnes incarcérées, y compris celles qui consomment des drogues, par les moyens suivants :
    1. Assurer un meilleur accès aux services de santé mentale et de lutte contre les dépendances, y compris au moment de l’admission;
    2. Prévoir plus d’intimité pour les détenus lors de leur première entrevue en santé et pendant la prestation de soins de santé;
    3. Veiller à ce qu’un fournisseur de soins primaires effectue une évaluation complète en temps opportun;
    4. Assurer l’accès des détenus aux services de réduction des méfaits, de gestion du sevrage, de substitution aux opioïdes, de traitement de la toxicomanie et de prévention des surdoses (p. ex., naloxone) dès leur admission en détention et tout au long de leur incarcération;
    5. Veiller à ce que de la naloxone soit disponible dans tout l’établissement correctionnel afin d’optimiser les mesures de prévention des surdoses;
    6. Coordonner l’accès à des services semblables pendant la transition vers la collectivité;
    7. Fournir au personnel des soins de santé une formation adaptée au milieu correctionnel afin de souligner les particularités des soins fournis dans un tel milieu.
  1. Planifier le départ des détenus qui doivent être libérés, notamment par les moyens suivants :
    1. Mener en temps opportun une évaluation complète des besoins de la personne au moment où elle est admise en détention, et utiliser cette évaluation aux fins de la planification de sa libération. Cette évaluation devrait être menée dans le respect de la vie privée de la personne ainsi que de la sécurité du personnel des soins de santé;
    2. Permettre aux organismes communautaires d’utiliser des technologies (p. ex., Skype, vidéoconférences) pour communiquer avec des personnes incarcérées et établir des rapports avec elles avant leur libération;
    3. Entreprendre les procédures de demande de programmes et de services offerts en milieu communautaire;
    4. Chercher un logement;
    5. Assurer la continuité des soins de santé, y compris les soins primaires et les services de lutte contre les dépendances;
    6. Fournir du matériel de réduction des méfaits, comme des trousses de naloxone à emporter, à toute personne libérée d’un tribunal ou d’un établissement correctionnel, et fournir ce matériel à toute personne qui souhaite en obtenir;
    7. Mettre en rapport avec des services et soutiens en milieu communautaire;
    8. Remplir un aide-mémoire électronique au moment de la libération;
    9. Se mettre en rapport avec des organismes pertinents, comme la John Howard Society de Toronto, pour les informer de la date et de l’heure prévues de libération d’un détenu, dans la mesure du possible;
    10. Au moment de la libération, fournir des renseignements sur la réduction des méfaits, y compris le risque accru de surdose suivant l’incarcération, les drogues dangereuses, les services locaux de prévention des surdoses et la crise locale des surdoses d’opioïdes.
  1. Veiller à ce que des représentants du Centre de détention du Sud de Toronto et d’organismes communautaires se réunissent régulièrement afin d’améliorer la communication.
  2. Fournir un financement continu et durable au centre de réintégration de la John Howard Society de Toronto (ou à d’autres organismes offrant des services semblables), afin de l’aider à fournir aux détenus libérés des renseignements et des services pour répondre à leurs besoins.
  3. Fournir des locaux appropriés, abordables et suffisants au centre de réintégration de la John Howard Society de Toronto à proximité du Centre de détention du Sud de Toronto.
  4. Fournir à des organismes communautaires, tels que la John Howard Society de Toronto, des locaux dans les palais de justice pour venir en aide aux personnes libérées après leur comparution en cour.
  5. Créer des logements de transition avec services intensifs de gestion des cas pour les personnes sans domicile fixe qui sont libérées après leur incarcération.
  6. Déterminer le nombre de détenus libérés qui sont itinérants et en faire part aux ministères et municipalités pertinents, aux partenaires communautaires concernés et au Groupe d’intervention d’urgence.
  7. Prévoir des services d’éducation et des programmes pour sensibiliser les personnes incarcérées à ce qui suit :
    1. Le risque de surdose d’opioïdes après leur libération, les stratégies de prévention des surdoses, la reconnaissance des signes de surdose et les interventions lorsqu’on soupçonne qu’il y a surdose d’opioïdes;
    2. La disponibilité et l’utilisation de trousses de naloxone dans les établissements correctionnels et au moment de la libération;
    3. Les programmes accessibles pendant la détention, y compris la possibilité de recevoir un traitement de substitution d’opioïdes.
  1. Veiller à ce que les services de probation et de libération conditionnelle :
    1. permettent aux personnes de choisir le bureau où elles doivent se présenter;
    2. fournissent du soutien et de l’aide aux personnes pour trouver un logement et le conserver, y compris en défendant leurs intérêts s’il y a lieu;
    3. aient accès à des renseignements pertinents sur les soutiens offerts aux personnes qui consomment des drogues, les services de réduction des méfaits et l’emplacement et les heures d’ouverture des services de prévention des surdoses, et communiquent ces renseignements au besoin.

L’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Élaborer des lignes directrices sur les pratiques exemplaires fondées sur des données probantes afin de préconiser les soins axés sur la personne dans le cas des personnes itinérantes, y compris celles qui ont des problèmes de santé mentale et de dépendance, et des conseils sur la mise en œuvre d’une démarche de réduction des méfaits relativement aux problèmes de consommation de drogues au sein des établissements correctionnels. Ces lignes directrices devraient comprendre des données probantes qualitatives et quantitatives et des indications fournies par des personnes qui ont un vécu pertinent.

6. Sensibilisation aux premiers soins et formation

Les fournisseurs de formation en premiers soins de l’Ontario, y compris l’Ambulance Saint-Jean, la Société canadienne de la Croix-Rouge et la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada, devraient prendre les mesures suivantes :

  1. Veiller à ce que leurs programmes de formation en premiers soins et les formateurs :
    1. insistent sur l’importance de la perméabilité des voies respiratoires et d’un positionnement sécuritaire pour tous les patients malades et blessés;
    2. comprennent un module sur la façon d’identifier une surdose d’opioïdes et d’y réagir, y compris par le recours à la stimulation et l’administration de naloxone;
    3. accordent moins d’importance à l’immobilisation de la colonne vertébrale et aux précautions vertébrales courantes dans le cadre de la formation en premiers soins compte tenu des données scientifiques récentes;
    4. traitent des effets néfastes des préjugés sur les personnes qui consomment des drogues ou sont itinérantes.

Le chef du Service de police de Toronto devrait prendre les mesures suivantes :

  1. S’assurer que la formation en premiers soins fournie aux policiers :
    1. s’applique aux situations et circonstances que les policiers pourraient rencontrer, y compris les surdoses d’opioïdes;
    2. précise que les policiers sont souvent les premiers à arriver sur les lieux et prépare les policiers à cette possibilité;
    3. comprenne un module sur la façon d’identifier une surdose d’opioïdes et d’y réagir, y compris par l’administration de naloxone ayant fait l’objet d’une formation pratique;
    4. comprenne une formation axée sur des scénarios qui soit fondée sur des situations réelles dans lesquelles se retrouve la police, y compris les circonstances de la présente affaire;
    5. soit terminée avant que les nouveaux policiers n’obtiennent leur diplôme du collège de police. 
  2. Envisager d’inclure un scénario de surdose d’opioïdes dans la formation annuelle des policiers sur l’exercice du jugement.
  3. Déterminer s’il serait utile d’inclure un oxymètre sanguin dans les trousses de premiers soins des policiers.

7. Interventions de la police de Toronto auprès des personnes itinérantes et des personnes qui consomment des drogues

Le chef du Service de police de Toronto devrait :

  1. Examiner les termes utilisés dans le système de répartition assistée par ordinateur du Service de police et remplacer ceux qui sont stigmatisants, notamment le terme « ivre » (drunk) comme type d’événement. Le chef devrait choisir des termes de remplacement appropriés en consultation avec des experts et des personnes ayant du vécu pertinent.
  2. Collaborer avec les partenaires des services d’urgence du Service de police, notamment les services d’ambulanciers paramédicaux de Toronto, pour élaborer et fournir une formation visant à optimiser les renseignements que les policiers fournissent lorsqu’ils demandent l’intervention d’une ambulance par l’entremise du service de répartition. Cette formation devrait prévoir des définitions des symptômes clés (p. ex., inconscience, vigilance, respiration, etc.) qu’il faut communiquer afin d’optimiser la répartition des services d’ambulance et les termes à utiliser pour décrire ces symptômes clés.
  3. Élaborer et fournir une formation aux policiers sur les sujets suivants :
    1. La discrimination dont font l’objet les personnes qui consomment des drogues et sont itinérantes; des personnes ayant du vécu pertinent devraient contribuer à cette formation;
    2. Le point de vue des personnes qui consomment des drogues et sont itinérantes; des personnes ayant du vécu pertinent devraient contribuer à cette formation;
    3. Le risque accru que courent les personnes qui consomment des drogues lorsque les drogues illégales en vente sont contaminées;
    4. La démarche de réduction des méfaits visant à atténuer les conséquences négatives de la consommation de drogues, y compris les services de réduction des méfaits accessibles à Toronto et, plus précisément, les emplacements et heures d’ouverture des services de prévention des surdoses. 
  1. Envisager de prévoir un processus permettant à la police de déterminer si un policier qui demande l’intervention d’une ambulance nécessite des directives supplémentaires pour s’occuper d’un patient et, le cas échéant, envisager de recourir à des pratiques exemplaires du secteur pour fournir ces directives.

8. Identification des personnes et des membres de leur famille

Le chef du Service de police de Toronto devrait prendre les mesures suivantes :

  1. Élaborer et mettre en œuvre des procédures pour les cas où la police contribue à l’identification de personnes admises à l’hôpital, et notamment des procédures relatives à la communication avec les proches parents en temps opportun et de façon délicate
  2. Examiner les procédures établies pour s’assurer que la police prend toutes les mesures nécessaires pour communiquer avec les proches parents et que le détective responsable est consulté avant que les effets personnels d’une personne décédée ne soient détruits.

9. Déclaration des décès causés par les opioïdes

Le Bureau du coroner en chef, le Service de médecine légale de l’Ontario et le Centre des sciences judiciaires devraient prendre la mesure suivante :

  1. Collaborer pour accélérer la production des rapports sur les décès attribuables à une surdose d’opioïdes, afin de fournir des renseignements de haute qualité sur ces décès à Santé publique Ontario et à d’autres destinataires dans les plus brefs délais.

10. Rapport sur les progrès réalisés en vue de mettre en œuvre les recommandations

Les parties à qui les présentes recommandations sont adressées devraient prendre la mesure suivante :

  1. Dans une lettre ouverte, rendre compte au Bureau du coroner en chef et aux parties à cette enquête, d’ici le 1er juin 2019 et chaque année par la suite pendant cinq ans, des progrès réalisés en vue de mettre en œuvre les présentes recommandations.