Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - Cerqueira 2018

Office of the Chief Coroner

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom de famille : Cerqueira
Prénoms : William Ribeiro
à l'âge : 41 ans

tenue à : Toronto
du : 21 novembre 2018
au : 29 novembre 2018
Par : Dr Steven Bodley, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom du défunt : William Ribeiro Cerqueira
Date et heurse du décès : 23 avril 2015
Lieu du décès : 100, rue Adelaide Ouest, Toronto

Circonstances du décès : Traumatisme contendant du torse
Cause du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 29 novembre 2018

Nom du : Dr Steven Bodley


(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

William Ribeiro Cerqueira


Recommandations du jury

Au ministère du Travail, Bureau du directeur général de la prévention :

  1. Envisager de mener une campagne de sensibilisation aux risques de chute associés au travail en hauteur, tous les deux ans, avec une campagne éclair de formation en plusieurs langues axée sur le Jour de deuil national.
  2. Déterminer si une telle campagne de sensibilisation doit inclure des éléments tels que formation obligatoire, système de responsabilité interne, statistiques et témoignages relatifs aux décès et blessures liés aux chutes, importance de la communication concernant les questions de sécurité entre tous les participants, soit travailleurs, superviseurs, employeurs et constructeurs, et donner aux membres de la famille la possibilité de participer en qualité d'intervenants clés directement touchés par les décès et blessures liés aux chutes.
  3. Envisager une formation obligatoire en matière de santé et de sécurité pour les superviseurs (au sens de la Loi sur la santé et la sécurité au travail) tous les deux ans.
  4. Envisager d'obliger les employeurs à envoyer tout superviseur non officiellement identifié, y compris toute personne ayant autorité sur d'autres travailleurs, suivre une formation obligatoire (y compris Sensibilisation élémentaire des superviseurs et Travail en hauteur), sous peine de poursuites du ministère du Travail.
  5. Envisager l’examen des pratiques exemplaires à l’échelle internationale (p. ex. Canada, États-Unis, monde) d’industries similaires (p. ex. lutte contre les incendies) impliquant une formation en matière de travail en hauteur.
  6. Déterminer si cet examen de la formation en matière de travail en hauteur doit comprendre ce qui suit :
  1. Tests visuels, physiques, oraux et auditifs (p. ex. appels et réponses) lorsque des dispositifs de protection contre les chutes sont utilisés;
  2. Suppression des menaces de laisser-aller lors du travail en hauteur;
  3. Statistiques significatives et témoignages vidéo portant sur les décès et blessures liés aux chutes en Ontario;
  4. Élaboration d’importants indicateurs de rendement annuels liés à la protection contre les chutes.
  1. Envisager d'examiner l'efficacité de la formation en matière de système de responsabilité interne afin d'améliorer les éléments relatifs aux travailleurs, non seulement pour assurer la sécurité et la santé du milieu de travail, mais aussi de chacun.
  2. Envisager d'exiger une démonstration interactive obligatoire sur chantier dans le cadre des discussions sur la santé et la sécurité traitant du port et du stockage appropriés des équipements de protection contre les chutes et du choix des points d'ancrage.
  3. Envisager d’élaborer des exigences en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité au travail relatives au stockage approprié des dispositifs de protection contre les chutes sur les chantiers de construction.

À l’Union internationale des journaliers d’Amérique du Nord (UIJAN) :

  1. Envisager d’assurer un suivi de deuil aux travailleurs en cas d’accidents mortels en milieu de travail.

À Hardrock Forming Company Ltd :

  1. Alors que les travailleurs et les superviseurs identifient des risques imprévus, envisager de constamment mettre à jour l'analyse des risques professionnels afin de formaliser les contrôles de sécurité appropriés et d'informer les équipes de travail de ces nouveaux changements dans les consignes de sécurité préalables à l'emploi et des réunions d’information en santé et sécurité.