Ministère du
Solliciteur général

BCC Enquête - CDHW

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom(s) du défunt : Louis Unelli, William Acheson,  Trevor Burke, Martin Tykoliz, Stephen Neeson, David Gillan, Julien Walton et Peter McNelis


tenue à : Hamilton (Ontario)
du : 9 avril 2018
au : 18 mai 2018
par : Dr Reuven Jhirad, coroner pour l’Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Unelli
Prénoms : Louis
À l’âge : 40
Date et heure du décès : 17 mars 2002
Lieu du décès : 165, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
Cause du décès : Intoxication à un mélange de drogues (oxycodone, hydromorphone et lorazépam)
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Acheson
Prénoms : William
À l’âge : 42
Date et heure du décès : 12 septembre 2012
Lieu du décès : 165, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
Cause du décès : Intoxication à l’héroïne
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Burke
Prénoms : Trevor
À l’âge : 38
Date et heure du décès : 25 mars 2014
Lieu du décès : 237, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
CCause du décès : Intoxication à un mélange de drogues (méthadone, hydromorphone et bupropion)
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Tykoliz
Prénoms : Martin
À l’âge : 38
Date et heure du décès : 7 mai 2014
Lieu du décès : 237, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
Cause du décès : Intoxication aigüe à la méthadone
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Neeson
Prénoms : Stephen
À l’âge : 44
Date et heure du décès : 15 février 2015
Lieu du décès : 165, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
Cause du décès : Intoxication à un mélange de drogues (hydromorphone, gabapentine et topiramate)
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Gillan
Prénoms : David
À l’âge : 46
Date et heure du décès : 19 mai 2015
Lieu du décès : 165, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
Cause du décès : Intoxication à un mélange de drogues (fentanyl, zopiclone et bupropion)
Circonstances du décès : Suicide

Nom de famille : Walton
Prénoms : Julien
À l’âge : 20
Date et heure du décès : 2 octobre 2015
Lieu du décès : 237, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
Cause du décès : Intoxication à un mélange de drogues (fentanyl, lorazépam et zopilcone)
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : McNelis
Prénoms : Peter
À l’âge : 47
Date et heure du décès : 13 mars 2016
Lieu du décès : 237, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
Cause du décès : 165, rue Barton Est, Hamilton (Ontario)
Circonstances du décès : Accident

(Original signé par: Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 18 mai, 2018
Nom du coroner : Docteur Reuven Jhirad
(Original signé par: coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur le décès de :

Louis Unelli, William Acheson,  Trevor Burke, Martin Tykoliz, Stephen Neeson, David Gillan, Julien Walton et Peter McNelis


Recommandations du jury

Table des matières

Réduction des méfaits d’un point de vue de sécurité

Réduction des méfaits d’un point de vue médical et de promotion de la santé


Réduction des méfaits d’un point de vue de sécurité :

  1. Processus d'admission

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. Pour veiller à ce que toutes les fouilles de détenus effectuées lors de leur admission soient menées conformément à la politique du ministère, des vérifications hebdomadaires des dossiers de fouille à l’admission et à la libération doivent être menées. Dans les cas où aucun dossier de fouille d’un détenu n’existe ou où les dossiers ne respectent pas la politique du ministère, une fouille inopinée des cellules des détenus doit être faite.
  2. Pour réduire le risque que posent les individus commettant des crimes en vue d’accéder au centre de détention à des fins d’introduction et de distribution de produits de contrebande, au moment de l’admission, passer en revue les incarcérations précédentes et, lorsqu’une demande de changement du placement sans changement apparent aux conditions est présentée, signaler la demande au dirigeant responsable et, dans la mesure du possible, placer le détenu dans une cellule nue à des fins d’observation.
  3. Pour veiller à l’optimisation de la détection de la contrebande grâce à l’utilisation du scanneur de sécurité de type général, dans les trois mois suivant ce verdict :
    1. mener une enquête auprès du personnel de correction actuellement formé dans l’utilisation de l’appareil pour déterminer s’il a des préoccupations valables quant à son fonctionnement et/ou si de la formation supplémentaire est requise;
    2. confirmer que le logiciel installé est à jour.
  4. Pour améliorer les capacités de contrôle et de détection des drogues de contrebande à l’admission, étudier la faisabilité de faire davantage appel à l’unité canine dans l’aire d’admission, et la disponibilité d’une technologie de détection des drogues supplémentaire.

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. Pour protéger la dignité, la santé et la sécurité des détenus, il ne doit pas y avoir plus de deux détenus par cellule.
  2. Étudier la faisabilité de définir des lignes directrices relatives au nombre de détenus par agent correctionnel.

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth et du service de police de Hamilton :

  1. Pour veiller à ce que toutes les sources d’information disponibles, y compris NICHE, soient passées en revue au moment de mettre les prisonniers en détention et que l’information soit à la disposition du centre de détention de Hamilton-Wentworth lors du transfert en détention, dans les trois mois suivant ce verdict, désigner un ou des agents de liaison du service de police de Hamilton pour participer à une rencontre avec des représentants du centre de détention en vue de :
    1. mettre au point un rapport de renseignements sur le prisonnier ou de détention standard comprenant de l’information relative à tout signalement récent de risque de suicide ou de possession de produits de contrebande, ainsi que tout autre renseignement indiqué dans le formulaire LE204 de la Police provinciale de l’Ontario;
    2. étudier d’autres méthodes de communication de l’information pour réduire les risques associés à l’introduction de produits de contrebande dans le centre de détention.

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth et de la Police provinciale de l’Ontario :

  1. Pour que toute l’information disponible en ce qui a trait au soupçon de possession de produits de contrebande soit fournie au centre de détention de Hamilton-Wentworth au moment du transfert en détention, veiller à ce qu’une copie des formulaires LE204 et LE205 soit fournie à l’agent chargé du transfert en détention dans tous les cas.

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. Pour veiller à ce que tous les renseignements pertinents liés au risque de possession de produits de contrebande soient obtenus à l’admission, dans les six mois suivant ce verdict, élaborer un formulaire d’admission de prisonnier ou une liste de vérification permettant de confirmer ce qui suit :
    1. la cas échéant, la réception de tous les renseignements sur le prisonniers ou rapports de détention du service de police effectuant le transfert;
    2. vérification de l’historique de possession de produits de contrebande à l’admission à des établissements correctionnels dans le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC) à des fins de gestion du risque.

  1. Processus de fouille, de surveillance et de sécurité

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. En vue de détecter les situations à haut risque qui supposent la présence ou l’utilisation de produits de contrebande, dans les six mois suivant ce verdict, évaluer la faisabilité d’améliorer la capacité de surveillance vidéo de l’établissement afin d’assurer une couverture plus moderne et exhaustive, y compris :
    1. une surveillance en temps réel de toutes les unités résidentielles, notamment des caméras permettant de filmer toutes les aires de la salle de jour;
    2. de meilleurs écrans à résolution plus élevée dans l’unité d’isolement pour une image plus claire et en temps réel des activités dans les cellules;
    3. des écrans de surveillance en direct dans les postes de travail.
  2. Pour améliorer les fouilles de l’établissement et acquérir de l’expertise en matière de fouilles, dans les trois mois suivant ce verdict, définir le mandat d’une équipe de sécurité institutionnelle spécialisée et veiller à ce que les ressources et le personnel nécessaires soient en place pour mettre pleinement en œuvre cette stratégie de fouille.
  3. Pour veiller à ce que les détenus n’échangent aucun produit de contrebande en « pêchant », étudier la faisabilité d’installer des tiges verticales ou un autre obstacle sur le plancher des cellules et dans le bas des portes pour empêcher le transfert de produits de contrebande entre les cellules et les unités résidentielles.
  4. Pour veiller à ce que des produits de contrebande ne soient pas accidentellement transférés d’un détenu à un autre par le personnel de correction, tous les articles doivent être inspectés avant d’être remis aux détenus.
  5. Pour accroître la probabilité que tous les produits de contrebande soient localisés et retirés d’une unité résidentielle après une surdose soupçonnée d’un détenu et veiller à la documentation d’une fouille minutieuse :
    1. tous les codétenus de la victime doivent immédiatement être retirés de la cellule et faire l’objet d’une fouille à nu avant d’être placés dans une autre cellule inoccupée;
    2. la cellule de la victime doit être scellée pendant la fouille de cette dernière, qui prévoit une fouille de la toilette, des évents et, dans la mesure du possible, une inspection effectuée par l’unité canine;
    3. dans les six heures suivant la surdose soupçonnée, toutes les cellules de l’unité résidentielle ainsi que la salle de jour doivent être soumises à une fouille qui comprend, dans la mesure du possible, une inspection effectuée par l’unité canine;
    4. dans les six heures suivant la surdose soupçonnée, tous les détenus de l’unité résidentielle doivent être soumis à une fouille à nu et au scanneur de type général;
    5. la fouille résultant de la surdose soupçonnée doit être documentée au moyen d’un formulaire prévu à cet effet, soit le « Rapport de fouille résultant d’un incident critique » dans lequel les renseignements ci-dessous seront notés :
      1. noms des détenus fouillés et résultats de la fouille de chaque détenu;
      2. résultats de la fouille de chaque cellule;
      3. résultats de la fouille de toutes les autres aires de l’unité résidentielle.
  6. Pour réduire le risque lié à la présence continue de produits de contrebande dans une unité résidentielle à la suite d’une surdose soupçonnée, la fouille doit être effectuée par l’équipe de sécurité institutionnelle (comme recommandé ci-dessus). Si l’équipe de sécurité institutionnelle n’a pas été constituée dans les six mois suivant ce verdict, tout le personnel de correction doit recevoir la formation sur les méthodes de fouille actuelles.
  7. Pour réduire le risque associé à la détection récente de drogues de contrebande dans une unité et améliorer les processus de dépistage, des vérifications détaillées de toutes les admissions récentes pertinentes doivent être entreprises dans les 48 heures, y compris un examen des résultats des détenus soupçonnés d’avoir introduit des produits de contrebande dans l’établissement et soumis au scanneur de type général.
  8. Pour veiller à ce que les politiques relatives à la tenue de dossiers du ministère soient respectées :
    1. des vérifications régulières doivent être menées au centre de détention de Hamilton-Wentworth afin de cerner les lacunes dans les journaux, les vérifications et les activités de tenue de dossiers du personnel de correction et prendre toute mesure corrective appropriée;
    2. dans les six mois, évaluer la faisabilité de mettre en œuvre un processus de tenue de dossiers et des journaux électroniques à des fins de consignation des renseignements relatifs aux activités de l’unité.
  9. Pour assurer le respect des politiques écrites ayant trait aux vérifications de sécurité, à la supervision et à la surveillance des détenus, aux fouilles des cellules et à d’autres exigences de sécurité, des vérifications régulières, y compris des examens des enregistrements vidéo, doivent être effectués.
  10. Pour améliorer la capacité de détection des activités des détenus qui pourraient impliquer des drogues de contrebande, une évaluation des rondes de sécurité, et en particulier des rondes de nuit, doit être menée pour déterminer si des changements doivent être apportés pour veiller à ce que les agents correctionnels soient bien formés et disposent des outils dont ils ont besoin pour reconnaître les détenus risquant de faire une surdose.
  11. Pour améliorer la détection de la présence de drogues de contrebande :
    1. le centre de détention de Hamilton-Wentworth doit songer à mettre en place au moins une équipe canine pour accroître la fréquence des fouilles effectuées par des chiens, et la formation des chiens doit être étendue de manière à inclure d’autres types de drogues;
    2. d’autres technologies de « reniflage » de drogues doivent également être envisagées;
    3. le personnel doit être formé pour reconnaître à la vue et à l’odorat les divers types de drogues de contrebande que l’on trouve généralement au centre de détention de Hamilton-Wentworth;
    4. le personnel doit être formé sur les bonnes techniques d’enquête sur la détection des cas d’abus de drogues soupçonnés et y réagir.
  12. Pour veiller à ce que les détenus trouvés en possession de drogues de contrebande soient évalués pour de possibles problèmes de dépendance à des drogues, les rapports relatifs à la contrebande décelée doivent être communiqués au personnel de santé (c.-à-d. les infirmières, les médecins et les travailleurs sociaux) pour assurer un suivi approprié.
  13. Pour améliorer les relations et la communication de renseignements entre les détenus et le personnel de correction, passer en revue la procédure de dotation et, dans la mesure du possible, offrir des affectations permanentes à des unités résidentielles précises.
  14. Pour réduire le risque d’introduction de produits de contrebande au centre de détention de Hamilton-Wentworth, il faut songer à des moyens d’empêcher le personnel et d’autres visiteurs de faire entrer des produits de contrebande. Des fouilles aléatoires du personnel et d’autres personnes doivent également être envisagées.
  15. Tous les efforts possibles doivent être déployés en vue de déterminer les types précis de toutes les drogues de contrebande trouvées.

  1. Formation et perfectionnement professionnel

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1.       Pour veiller à la santé et à la sécurité des détenus, les recommandations ci-dessous doivent être prises en compte :
    1. Dans le cadre de la formation régulière sur l’accompagnement communautaire, des procédures propres aux contextes hospitaliers doivent être définies.
    2. Veiller à ce que tout le personnel correctionnel soit conscient des formulaires nouveaux et existants, et à ce que ceux-ci soient remplis avec exactitude en ce qui a trait à la santé et la sécurité des détenus.
  2. Fournir des renseignements sur les opioïdes et une formation sur la santé mentale dans le cadre de la formation des nouveaux agents correctionnels.
  3. Une formation de sensibilisation aux opioïdes, à la santé mentale et au suicide doit être déployée à tous les employés qui ne l’ont pas reçue au cours des six derniers mois, et une formation d’appoint doit être offerte tous les 730 jours ou plus tôt si nécessaire.
  4. Créer un cybercours pour l’examen de la politique.
  5. Pour soutenir le personnel correctionnel et médical à la suite d’un incident critique (c.-à-d. un décès lié à une surdose de drogue), toutes les parties visées doivent être rapidement convoquées à un examen de tous les aspects de l’incident (c.-à-d. les procédures et les recommandations pour l’avenir).

Réduction des méfaits d’un point de vue médical et de promotion de la santé :

  1. Processus d'admission

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. Pour veiller à ce que les renseignements de tous les détenus soient complets et exacts lors de leur admission, dans les six mois suivant ce verdict, élaborer une stratégie visant à mettre en œuvre le plus tôt possible des dossiers médicaux électroniques au centre de détention de Hamilton-Wentworth.
  2. Pour respecter la dignité de tous les détenus et promouvoir la divulgation de renseignements médicaux personnels lors de l’admission, y compris des renseignements sur la dépendance à la drogue ou l’abus de substances, mener la Partie A de l’évaluation de santé de manière à maintenir la confidentialité desdits renseignements de santé. À moins que le personnel de santé ou le détenu ne le demande expressément, aucun membre du personnel de santé ne doit être présent à l’entretien médical, ou celui-ci doit se tenir à une distance permettant la confidentialité.
  3. Pour aider le personnel de santé à évaluer les besoins médicaux des détenus et à élaborer des programmes de soins, l’équipe médicale (c.-à-d. les infirmières, les médecins et les travailleurs sociaux) doivent avoir accès au moment de l’évaluation de la Partie A à l’historique médical et juridique du détenu, particulièrement en ce qui a trait à l’abus de drogues et à tout autre problème de maladie mentale.
  4. Pour déterminer les besoins et améliorer le bien-être des détenus pendant leur période de détention, tous les détenus doivent être évalués par le service du travail social dans les 48 heures suivant leur admission. Le service du travail social doit avoir accès à l’historique médical et juridique des détenus.
  5. Pour veiller à la continuité des soins et établir un programme de soins compatible aux services de soins de santé offerts dans la communauté, tous les détenus doivent être évalués par un médecin dans les 24 heures suivant leur admission.

  1. Processus de réadmission à la suite d’un transfert dans un centre hospitalier à des fins de traitement pour surdose

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth et du groupe médical Hamilton Health Sciences :

  1. Pour déterminer les mesures d’observation et/ou de suivi appropriées que pourrait devoir prendre le centre de détention de Hamilton-Wentworth lorsque le détenu obtient son congé de l’hôpital, dans les six mois suivant ce verdict, constituer un groupe de travail qui sera chargé d’améliorer davantage la communication des instructions pour la mise en congé du patient afin d’aider ledit centre de détention à fournir les services de soins de santé requis au détenu dans ses locaux. ​

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. Pour assurer un suivi adéquat des détenus revenant de l’hôpital à la suite d’une surdose de drogue, le personnel de santé doit immédiatement être informé du retour du détenu, et un programme de soins qui tient compte notamment de la fréquence des vérifications, de la nature des vérifications, de la consignation des renseignements et des observations devant être communiquées au personnel de santé et nécessitant un transfert des soins doit être défini. Idéalement, le suivi doit être effectué par le personnel de santé au minimum toutes les 30 minutes, et les points ci-dessous doivent être évalués :
    1. niveau de conscience;
    2. fréquence cardiaque;
    3. pression artérielle;
    4. saturation en oxygène.
  2. Pour prévenir toute surdose subséquente, les détenus revenant de l’hôpital après y avoir reçu un traitement doivent être soumis à une évaluation complète et au scanneur corporel.

  1. Services de soins de santé offerts aux détenus en détention

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et du ministère de la Santé et des Soins de longue durée :

  1. Pour améliorer la responsabilisation et veiller à ce que les services de soins de santé offerts aux détenus soient similaires à ceux offerts dans la communauté, s’engager à transférer la responsabilité de prestation des programmes médicaux et de santé publique du MSCSC au MSSLD. Établir un calendrier pour ce transfert.

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth, du groupe médical Hamilton Health Sciences et d’autres hôpitaux publics offrant des traitements et des soins aux détenus du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. Pour faciliter et simplifier les traitements et les soins offerts aux détenus, dans les six mois suivant ce verdict, constituer un groupe de travail qui sera chargé d’améliorer la communication, y compris le partage des renseignements de santé personnels lorsque la loi l’exige ou le permet.

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. Pour encourager les détenus à faire appel aux services de soins de santé à leur disposition et promouvoir ceux-ci :
    1. réviser le « Guide d’information à l’intention des personnes détenues dans les établissements pour adultes » de manière à le rendre propre au centre de détention de Hamilton-Wentworth, et à y inclure l’information liée à la disponibilité de services de travail social, le processus de demande de services de soins de santé et de travail social, ainsi que les renseignements relatifs aux principes de la Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose. Remettre une copie du guide à chaque détenu lors de son admission. Le guide d’information doit être passé en revue pendant l’évaluation relative au travail social;
    2. à l’admission ou à la réadmission des détenus nouveaux ou revenant de l’hôpital, le personnel infirmier doit les informer que leur incarcération représente une occasion de traiter leur dépendance aux drogues ou leurs problèmes de santé mentale, que de l’aide est offerte et que tous les efforts possibles seront déployés pour les aider à se réadapter et à réintégrer la société;
    3. élaborer une politique visant à maintenir la confidentialité des demandes relatives à la santé, et qui veille à ce qu’elles soient traitées rapidement;
    4. à moins d’une demande particulière de la part du personnel de santé ou du détenu, aucun membre du personnel de santé ne doit être présent à un rendez-vous de soins de santé, ou celui-ci doit se tenir à une distance permettant la confidentialité.

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. Pour améliorer la communication entre le personnel de soins de santé et le personnel de correction, des réunions de gestion des cas hebdomadaires portant sur les besoins de l’ensemble des détenus doivent être envisagées.
  2. Pour veiller à l’uniformité des soins, le personnel de soins de santé doit donner un compte rendu au personnel du quart suivant, et des formulaires de signalement doivent être à la disposition de celui-ci aux endroits accessibles à des fins de documentation des soins devant être communiqués pendant leur quart ainsi pendant que les quarts suivants.

  1. Traitement de la dépendance aux opioïdes et intervention en cas de surdose d’opioïde

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. Pour assurer l’évaluation et le suivi des détenus pour lesquels une dépendance à la drogue a été déterminée, ceux-ci doivent prendre part à des réunions obligatoires avec le personnel de soins de santé dans les 24 heures suivant leur admission à des fins d’élaboration de programmes de soins, et sur une base hebdomadaire ou bimensuelle par la suite à des fins de suivi des progrès réalisés et des problèmes continus. Ces réunions doivent comprendre des discussions sur les traitements, les « événements déclencheurs » et la médication continue.
  2. L’initiation au traitement par agonistes opioïdes (TAO) ne doit pas être conditionnelle au fait de trouver d’abord un médecin prescripteur de TAO dans la communauté.
  3. Pour assurer un traitement uniforme du sevrage des opioïdes et résoudre la crise des opioïdes dans la communauté, les politiques relatives au traitement de maintien à la méthadone et du sevrage des opioïdes révisées du 17 avril 2018 doivent être communiquées à l’ensemble du personnel de soins de santé, du personnel de correction et des détenus, et doivent être mise en œuvre sur-le-champ.
  4. Pour améliorer la surveillance et le suivi des surdoses d’opioïdes en milieu correctionnel, créer un formulaire de signalement standard en ce qui a trait à l’administration de Narcan par le personnel de soins de santé et les agents correctionnels.
  5. Pour atténuer le risque de stockage ou de diversion des médicaments de sevrage des opioïdes, à moins que des contre-indications n’existent, utiliser les pratiques éprouvées actuelle, y compris la prescription de suboxone au lieu de la méthadone en tant que médicament de préférence pour les troubles de dépendance aux opioïdes.
  6. Pour assurer une intervention rapide en cas de surdose d’opioïdes soupçonnée, dans les six mois suivant ce verdict, fournir du Narcan à tous les agents correctionnels et former ceux-ci sur son utilisation. Idéalement, la formation doit être offerte en collaboration avec l’unité de santé publique locale ou tout autre service communautaire local.
  7. Stocker des trousses de Narcan dans tous les postes de garde, les aires d’admission et de libération, les postes médicaux et tout autre lieu où le personnel médical peut immédiatement y accéder.
  8. Lorsque du Narcan est administré et/ou qu’une surdose se produit, le détenu en question doit immédiatement être conduit à l’hôpital.
  9. Pour veiller à des interventions appropriées et rapides en cas de surdose d’opioïdes, dans les six mois suivant ce verdict, mettre au point un programme de formation du personnel de correction qui traite entre autres des signes et des symptômes d’une surdose d’opioïdes, de l’importance de l’assistance respiratoire et de l’administration de Narcan (par voie nasale) en attendant l’arrivée du personnel médical d’urgence.
  10. Pour veiller à une intervention rapide et coordonnée dans les cas de surdoses d’opioïdes soupçonnées :
    1. l’énoncé « CONTENU RÉSERVÉ À L’UTILISATION DU PERSONNEL MÉDICAL » doit figurer sur les trousses et les chariots de code blanc, et le contenu desdites trousses ne doit pas être partagé avec le personnel de sécurité ni remis à celui-ci;
    2. des trousses de code blanc doivent être accessibles à chaque étage du centre de détention de Hamilton-Wentworth;
    3. les trousses de code blanc doivent faire l’objet d’inspections régulières pour veiller à ce qu’elles soient complètes et que le contenu soit en bon état;
    4. veiller à ce que le personnel médical soit formé sur tout l’équipement de la trousse de code blanc.
  11. Pour réduire les risques associés à la consommation de substances en détention et pour atténuer les méfaits liés aux surdoses d’opioïdes en détention et pendant la période suivant immédiatement la libération :
    1. éduquer les détenus et les informer des programmes offerts pour les sensibiliser aux risques liés à l’intoxication aux opioïdes et à la surdose d’opioïdes, à la prévention des surdoses, aux signes de surdose et à l’intervention en cas de surdose d’opioïdes soupçonnée;
    2. trouver d’autres moyens de répondre aux mauvaises conduites liées à la possession de produits de contrebande lorsque des surdoses soupçonnées sont signalées au personnel de correction ou de soins de santé (se reporter à la Loi sur les bons samaritains secourant les victimes de surdose);
    3. offrir une formation en réanimation cardiorespiratoire aux détenus intéressés;
    4. continuer d’éduquer tous les détenus sur l’utilisation et la disponibilité des trousses de naloxone gratuites, et les encourager à s’en procurer lors de leur libération.
  12. Pour améliorer l’éducation des détenus en ce qui a trait à la toxicomanie et à l’abus de drogues, des programmes et toute autre initiative traitant de la toxicomanie et de l’abus de drogues doivent être encouragés, priorisés et promus à l’aide d’affiches ou d’autres méthodes disposés à des endroits de l’établissement où les détenus sont susceptibles d’en prendre connaissance. D’autres lieux d’affichage dans chaque unité et/ou immédiatement à l’extérieur de celles-ci permettant aux détenus de lire les affiches doivent être envisagés. La diffusion de courts clips vidéo ou d’autres renseignements utiles sur les écrans de télévision de chaque unité résidentielle doit également être considérée.
  13. Si, à tout moment, un programme conçu pour aider les détenus avec leurs problèmes d’abus de substances est annulé pour des raisons opérationnelles ou autres, un rapport détaillant la raison de l’annulation doit être produit, et des mesures correctives doivent être définies pour veiller à ce que les détenus ne ratent aucune occasion d’apprendre à reconnaître les méthodes de réduction des méfaits et à les utiliser à l’avenir.
  14. Obliger le centre de détention de Hamilton-Wentworth à noter les renseignements ci-dessous et à en faire le suivi :
    1. le nombre de surdoses soupçonnées et circonstances générales (date, heure, unité, résultat);
    2. les doses de Narcan administrées (date, heure, lieu, responsable, dosage);
    3. renseignements comprenant la date, l’heure et le lieu à des fins de suivi du nombre de surdoses soupçonnées et des résultats des interventions en cas de surdose.

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels, du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, du centre de détention de Hamilton-Wentworth et du service de santé publique de Hamilton :

  1. Pour améliorer la sensibilisation des détenus à l’accès au programme de naloxone gratuite à leur libération, fournir les ressources nécessaires pour élargir le programme de formation dispensé par le service de santé de Hamilton de manière à inclure les détenus masculins.

  1. Reconnaissance et amélioration des déterminants sociaux en santé

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels :

  1. Pour transformer la manière dont les soins de santé sont dispensés dans les établissements correctionnels et reconnaître et résoudre la complexité des besoins de soins de santé de la population carcérale, poursuivre la consultation avec les fournisseurs de services communautaires au sujet de l’intégration des ressources communautaires avant et après la libération, et de la manière dont les établissements correctionnels peuvent définir et mesurer les progrès relatifs à la satisfaction des besoins de soins de santé des détenus et à l’amélioration des résultats de santé.

À l’attention du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels et du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1. Pour remédier aux conditions de détention insalubres liées au surpeuplement, au manque d’air frais et au manque d’activités récréatives, dans les six mois suivant ce verdict, fournir les ressources nécessaires à l’embauche de quatre employés chargés des loisirs et permettre l’accès au gymnase pour les activités physiques.
  2. Pour améliorer les résultats à la libération, dans les semaines et les mois suivant la libération, on doit fournir aux détenus des renseignements et des occasions d’accès à des programmes, des ressources communautaires et tout autre organisme pouvant aider à la réintégration en société, notamment à ce qui suit : programmes sur la dépendance aux drogues, services d’orientation, aide au travail, rédaction de curriculum vitæ et aide à la recherche d’un logement.

À l’attention du centre de détention de Hamilton-Wentworth :

  1.  Déterminer les liens existants pour les fournisseurs de services de santé et sociaux communautaires, et veiller à ce que l’ensemble du personnel et des détenus les connaissent.
  2. Continuer d’étudier la possibilité de services communautaires supplémentaires à des fins de formation de partenariats avec le centre de détention de Hamilton-Wentworth.