BCC Enquête - Brunt et Kendall 2017

Bureau du coroner en chef

Verdict du jury du coroner

Bureau du coroner en chef

Loi sur les coroners - Province de l'Ontario


Nom(s) du défunt : Brunt, Adam et Kendall, Gary



tenue à : 25 Morton Shulman Avenue, Toronto
du : 9 mai
au : 25 mai, 2017
par: Dr William Lucas, coroner pour l'Ontario
avons fait enquête dans l'affaire et avons conclu ce qui suit :

Nom de famille : Brunt
Prénoms : Adam
à l'âge : 30
Date et heurse du décès : 8 février 2015
Lieu du décès : Hanover et District Hospital, Hanover
Cause du décès : Noyade
Circonstances du décès : Accident

Nom de famille : Kendall
Prénoms : Gary
à l'âge : 51
Date et heurse du décès : 31 janvier 2010
Lieu du décès : Bluewater Health, Sarnia
Cause du décès : Complications découlant d’une immersion en eau froide
Circonstances du décès : Accident

(original signé par Président du jury)


Ce verdict a été reçu le 25 mai 2017
Nom du : Dr William Lucas
(original signé par coroner)


Nous, membres du jury, formulons les recommandations suivantes :


Enquête sur les décès de :

Adam Brunet et Gary Kendall


Recommandations du jury

À l'intention de la province de l'Ontario, y compris le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels, le ministère de l'Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle, le ministère du Travail et tout autre ministère ou organisme pertinent du gouvernement provincial :

  1. Nous encourageons la province de l'Ontario à envisager de suspendre tous les exercices de formation pour le sauvetage sur glace ou en eaux froides dans les endroits où le courant est considéré comme « rapide » (c.-à-d. plus d'un nœud ou toute autre vitesse où les eaux seraient considérées comme des eaux « vives ») et qui comportent donc un niveau de risque accru. Cela devrait s'appliquer aux formateurs, aux instructeurs et aux fournisseurs de services réglementés et non réglementés.
  2. Nous encourageons la province de l'Ontario à envisager de maintenir la suspension des exercices de formation pour le sauvetage sur glace ou en eaux froides « vives » à moins qu'un comité d'experts en la matière détermine que l'équipement disponible (c.-à-d. l’équipement de protection individuel ainsi que tout autre équipement jugé nécessaire et approprié par le comité), les techniques, les lieux de formation et les normes permettent de procéder aux formations avec le moins de risques possible et selon un niveau de risque jugé approprié pour les formations. Nous encourageons la province de l'Ontario à convoquer ce comité à des intervalles appropriés pour étudier cette question et envisager des mises à jour et des changements à l'équipement, aux techniques, aux lieux de formation et aux normes.
  3. Si, à un certain point dans le futur, un comité d'experts en la matière estime que l'équipement disponible (c.-à-d. l’équipement de protection individuel ainsi que tout autre équipement jugé nécessaire et approprié), les techniques et les normes permettent de procéder aux formations pour le sauvetage sur glace ou en eaux froides avec le moins de risques possible et selon un niveau de risque jugé approprié pour les formations, nous encourageons la province de l'Ontario à désigner des endroits dans la province où les formations de ce type peuvent avoir lieu. Les endroits devraient comporter de la glace et des eaux froides « vives » qui présentent le moins de risques possible tout en permettant une formation utile. Nous encourageons les inspections de sécurité aléatoires par des personnes qualifiées aux endroits désignés pour les formations afin de s'assurer que les exercices de formation respectent les normes.
  4. Entre-temps, à moins qu'un comité d'experts en la matière détermine que l’équipement et les techniques disponibles permettent de procéder aux formations pour le sauvetage sur glace ou en eaux froides « vives » avec le moins de risques possible, nous encourageons la province de l'Ontario à mettre au point un plan de formation approuvé (comprenant, sans toutefois s'y limiter, le contenu, la conception, la prestation et l'évaluation), en se fondant sur la National Fire Protection Association (NFPA) à titre de norme de référence, et de prévoir des cours séparés pour le sauvetage en eaux vives et le sauvetage sur glace ou en eaux froides calmes. Chaque cours devrait permettre d’acquérir des compétences transférables à une situation réelle de sauvetage sur glace ou en eaux froides « vives ». Les personnes qualifiées pour mettre au point de tels plans de formation pourraient comprendre (sans toutefois s'y limiter) le personnel du Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations d'urgence (BCIGSU); les experts en la matière de l’Ontario Professional Fire Fighters Association, de la Fire Fighters’ Association of Ontario, de l’Ontario Association of Fire Chiefs; et d'autres experts en techniques de sauvetage et en sécurité lors des sauvetages, notamment le Comité consultatif des services d'incendie de l'Ontario créé en vertu de l'article 21.
  5. Si la province de l'Ontario élabore un plan de formation pour le sauvetage en eaux vives et un plan de formation pour le sauvetage sur glace ou en eaux froides calmes, nous encourageons la province à prendre toutes les mesures nécessaires, notamment d'apporter les modifications requises aux lois et aux règlements, afin de s'assurer que tous les formateurs, instructeurs et fournisseurs de services respectent le plan de formation approuvé pour chaque cours et que les cours ont seulement lieu à des endroits appropriés ou approuvés.
  6. En plus des recommandations 4 et 5, nous encourageons la province de l'Ontario à envisager de réglementer le contenu, la conception, la prestation et l'évaluation des formations, en se fondant sur la NFPA comme norme de référence, pour les divers rôles des services d'incendie précisés dans la définition des « services de protection contre les incendies » de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l'incendie, afin d’assurer le respect des exigences minimales établies par le BCIGSU. Cela comprendrait également la prise de toutes les mesures nécessaires, comme l’apport des modifications requises aux lois et aux règlements, afin de s'assurer que tous les formateurs, instructeurs et fournisseurs de services respectent le plan de formation approuvé pour chaque cours.
  7. Nous encourageons la province de l'Ontario à envisager de créer un système où les formateurs, instructeurs ou fournisseurs de cours liés aux « services de protection contre les incendies », y compris les cours de sauvetage sur glace ou en eaux froides et les cours de sauvetage en eaux vives (ou toute combinaison de ces compétences), sont certifiés ou jugés qualifiés pour donner ces cours selon une norme appropriée. Cela comprend les instructeurs, les formateurs et les fournisseurs offrant des services privés ainsi que les organismes gouvernementaux ou réglementés.
  8. Nous encourageons la province de l'Ontario à créer et à maintenir une liste ou une base de données de cours liés aux « services de protection contre les incendies » qui précise quels sont les formateurs, instructeurs et fournisseurs de services homologués. Cette liste ou base de données devrait être fournie à chaque municipalité pour s'assurer que les municipalités travaillent avec des personnes ou des entreprises qui ont été adéquatement homologuées et qui sont adéquatement réglementées. L’information devrait comprendre, sans toutefois s'y limiter, les bilans de sécurité et les plaintes.
  9. Nous encourageons la province de l'Ontario à envisager d'exiger, avant la formation, l'utilisation d'un formulaire sur les rôles et responsabilités qui serait signé par chacun des rôles individuels, notamment, mais sans toutefois s'y limiter, l'instructeur en chef, le commandant des opérations sur le lieu de l'incident, l’agent assurant le contrôle des lieux, l'agent de santé et de sécurité ainsi que l'équipe d'intervention rapide (EIR), si nécessaire. Ce formulaire devrait être rempli avant la réalisation de tout exercice de formation lié aux « services de protection contre les incendies ».

À l'intention de la province de l'Ontario, y compris le ministère des Affaires municipales et du Logement :

  1. Nous encourageons la province de l'Ontario à communiquer avec tous les gouvernements municipaux et à leur demander d'envisager de procéder à un examen de leurs « règlements municipaux d’instauration et de réglementation » relatifs aux services de sauvetage sur glace et en eaux froides « vives » fournis par les services d'incendie (si les services d'incendie ont de telles responsabilités), de consulter leur municipalité sur le niveau de service devant être fourni et de se pencher sur les formations offertes à cet égard. L'examen et la consultation devraient tenir compte des recommandations de la présente enquête sur les décès de Gary Kendall et d'Adam Brunt.

À l'intention de la province de l'Ontario, y compris le Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations d'urgence :

  1. Nous encourageons le BCIGSU à communiquer avec tous les services d'incendie de la province de l'Ontario pour leur suggérer de procéder à un examen de leurs « règlements administratifs d’instauration et de réglementation » relatifs au sauvetage sur glace et en eaux froides « vives » (s'ils ont de telles responsabilités), de consulter leur municipalité sur le niveau de service devant être fourni et d'examiner la formation à cet égard. L'examen et la consultation devraient tenir compte des recommandations de la présente enquête sur les décès de Gary Kendall et d'Adam Brunt.
  2. Nous encourageons la province de l'Ontario à créer et à maintenir des données statistiques sur les circonstances des tentatives de sauvetage et de récupération dans l'eau et sur glace dans l'ensemble de la province, y compris toute blessure ou tout décès survenu pendant les formations. La province de l'Ontario, par l'entremise du BCIGSU ou d'une autre entité désignée, devrait recueillir ces données auprès des services d'incendie locaux sur une base annuelle et les mettre à la disposition du public sans frais.

À l'intention de la province de l'Ontario, y compris le ministère du Travail, le ministère de l'Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle et tout autre ministère ou organisme provincial pertinent :

  1. Nous encourageons la province de l'Ontario, avec le BCIGSU et le ministère de l'Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle (MESFP), à dialoguer avec les intervenants pour déterminer quels cours de sauvetage technique (Technical Rescuer Courses – NFPA 1006), s'il y a lieu, il est approprié de faire suivre aux étudiants se destinant à la profession et aux pompiers qui suivent des cours dans un collège privé d'enseignement professionnel (CPEP), un collège d'arts appliqués et de technologie (CAAT) et d'autres établissements de formation ayant fait l’objet d’un examen par le BCIGSU et ayant reçu l’homologation du BCIGSU.
  2. Nous encourageons la province de l'Ontario à s'assurer que les gens qui ne sont pas des travailleurs bénéficient d’une protection similaire à celle accordée aux travailleurs lorsqu'ils suivent des cours individuels ou des cours multi compétences, y compris des cours de sauvetage sur glace ou en eaux froides, ou des cours de sauvetage en eaux « vives » (ou toute combinaison de ces compétences). Pour ce faire, il faudrait que le ministère du Travail, le MESFP et tout autre ministère ou organisme pertinent du gouvernement travaillent ensemble pour s'assurer que la santé et sécurité est intégrée aux cours de sauvetage sur glace ou en eaux froides, ou aux cours de sauvetage en eaux « vives » (ou toute combinaison de ces compétences), fournis par les CPEP et les CAAT homologués et autres établissements de formation homologués par le BCIGSU. Des modifications aux lois ou aux règlements devraient être envisagées, s'il y a lieu, afin de fournir la protection voulue en matière de santé et sécurité, et de s'assurer que les fournisseurs privés de cours soient tenus de fournir le même niveau de protection en matière de santé et sécurité.

À tous les destinataires des présentes recommandations :

  1. Nous encourageons tous les destinataires désignés dans les présentes recommandations découlant de l'enquête sur les décès de Gary Kendall et d'Adam Brunt à répondre au Bureau du coroner en chef pour faire rapport sur les progrès réalisés en ce qui concerne l'examen ou la mise en œuvre des présentes recommandations pendant les trois prochaines années. Le Bureau du coroner en chef demande aux destinataires de fournir ces rapports d'ici le 31 décembre 2017, le 30 juin 2018, le 31 décembre 2018, le 30 juin 2019, le 31 décembre 2019 et le 30 juin 2020, au plus tard. Tout destinataire d'une recommandation qui fournit une réponse définitive à une recommandation en particulier (c.-à-d. que la recommandation a été mise en œuvre ou ne sera pas mise en œuvre, et non qu'elle est encore en évaluation) n’est pas tenu d'envoyer d'autres lettres de rapport sur cette recommandation au Bureau du coroner en chef après la date de cette réponse définitive, même si elle est fournie avant le 30 juin 2020.